新发复杂病情后联邦医疗保险优势计划受益人的参保决定

《JAMA Health Forum》：Medicare Advantage Beneficiary Enrollment Decisions Following New Complex Conditions

　　

要点

问题 在出现新的复杂医疗状况后，Medicare 优势计划（MA）的退保情况会发生怎样的变化？这种变化是否因医疗复杂性、Medigap 保护措施以及计划类型而异？

发现 在这项针对超过 100 万名 MA 受益人的队列研究中，新复杂状况的出现与退保率增加相关，尤其是退保至传统 Medicare。退保率随着新状况数量的增加而上升，并且在拥有 Medigap 保证承保和社区费率保护措施的州更高。

意义 在本研究中，随着受益人医疗复杂性的增加，他们更有可能退出 MA，特别是在补充保险保护措施使得转向传统 Medicare 更加可行的地区。

摘要

重要性 先前的研究表明，医疗需求较高的人群从 Medicare 优势计划（MA）退保的比例较高。然而，关于退保如何回应医疗复杂性的变化、退保是否随复杂性程度而异，以及这些模式如何因州 Medigap 保护措施和 MA 计划特征而不同，仍知之甚少。

目标 旨在检查出现新的复杂医疗状况后 MA 计划退保情况的变化，并根据状况数量、州 Medigap 政策以及计划特征评估异质性。

设计、设置和参与者 这项队列研究使用了 2016 年至 2021 年的 Medicare 注册和索赔数据。研究人群包括 2016 年持续注册 MA 且在 2016 年至 2018 年间无复杂医疗状况的受益人。治疗组在 2019 年出现了一种新的复杂状况；对照组在 2021 年之前未出现复杂状况。数据分析时间为 2025 年 12 月 1 日至 2026 年 3 月 1 日。

暴露因素 2019 年出现 1 种或多种新的复杂医疗状况，包括急性心肌梗死、阿尔茨海默病及相关痴呆、心房颤动、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、抑郁症、充血性心力衰竭或中风。

主要结果和测量 相对于前一年 MA 计划的年度退保率，包括退保至传统 Medicare（TM）或在 MA 内更换为另一计划。估计了包含受益人和年份固定效应的双重差分模型，并将其转换为百分点差异。

结果 分析样本包括 1,054,926 名受益人，其中 219,942 名（平均 [标准差] 年龄 75.3 [6.3] 岁；54.6% 为女性）在 2019 年出现了新的复杂状况，834,984 名（平均 [标准差] 年龄 73.8 [5.6] 岁；56.7% 为女性）在 2019 年未出现新的复杂状况。出现任何新的复杂状况与 MA 退保率增加 3.3（95% CI, 3.1-3.5）个百分点（pp）相关，其中包括退保至 TM 增加 2.8（95% CI, 2.7-2.9）pp。新复杂状况的数量与退保率增加相关，从 1 种状况的 1.4（95% CI, 1.3-1.6）pp 到 4 种或更多状况的 12.8（95% CI, 11.6-13.9）pp。在居住于拥有 Medigap 保证承保和社区费率保护措施的州的受益人中，退保至 TM 的比例高出 1.5（95% CI, 0.9-2.1）pp。

结论和相关性 在本研究中，新的复杂医疗状况的出现与较高的 MA 退保率相关，尤其是退保至 TM 以及在拥有 Medigap 保护措施的州，且退保幅度随医疗复杂性增加而增大。这些发现强调了健康状况的变化和州政策如何影响 Medicare 覆盖决策。