《Journal of Neural Transmission》：Dysphagia and gastrointestinal disorders in Parkinson’s disease: towards a diagnostic standard operating procedure for the interprofessional neurological outpatient care team
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帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者中的胃肠疾病（Gastrointestinal Disorders）能够引起广泛的临床症状，在日常临床实践中分类具有挑战性。在上消化道（upper gastrointestinal tract, G
帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者中的胃肠疾病（Gastrointestinal Disorders）能够引起广泛的临床症状，在日常临床实践中分类具有挑战性。在上消化道（upper gastrointestinal tract, GIT），口咽部吞咽困难（oropharyngeal dysphagia）、食管动力障碍（esophageal motility disorders）以及胃排空延迟（delayed gastric emptying）可能导致营养问题并降低口服药物治疗的疗效。在下消化道（lower GIT），细菌过度生长（bacterial overgrowth）和结直肠转运时间延长（prolonged colorectal transit times）导致不同阶段的便秘（constipation），进而降低生活质量并引起胃肠道合并症。这些症状大多反映了肠神经系统（enteric nervous system）以及外周和中枢神经系统多个部位的α-突触核蛋白（alpha-synuclein）病理。此外，各种设备辅助疗法（device aided therapies）的日益使用可能额外引发关于与胃肠道动力（GIT motility）相互干扰的特定临床问题。本标准操作规程（standard operating procedure, SOP）旨在为诊断步骤和治疗方案提供具体建议，特别是针对跨专业神经内科门诊护理团队（interprofessional neurological outpatient care teams）。
引言
大量证据表明，帕金森病（Parkinson's disease, PD）患者的胃肠道（gastrointestinal tract, GIT）动力障碍可引起广泛临床症状，包括吞咽困难、腹胀、恶心、呕吐、胃轻瘫和便秘。这些症状，尤其是便秘和吞咽困难，可能在疾病前驱期出现，并随病程进展而加重，这一过程与α-突触核蛋白（α-synuclein）病理的进展相关。研究提示存在一种“身体优先”亚型，病理始于外周（最可能是肠神经系统），通过自主神经元自下而上侵入交感干、脑干，最终到达皮质结构。α-突触核蛋白在肠肌丛和黏膜下丛及黏膜神经纤维中的沉积，可导致严重并发症，如营养不良、脱水、药物效果延迟或不足，以及最致命的吸入性肺炎。胃排空延迟、肠梗阻及巨结肠等并发症可能需要强化医疗干预。此外，多巴胺能药物吸收受损也带来临床挑战，包括左旋多巴药代动力学改变，导致症状波动。
范围
本文为普通神经科医生及跨专业神经内科门诊护理团队（包括帕金森护士、帕金森助理及跨专业网络团队）提供一份实践导向的详细标准操作规程（SOP），也适用于运动障碍专科团队。该SOP旨在通过病史采集、诊断检查、治疗及随访，区分GIT相关动力障碍与转运屏障功能障碍，提高对PD相关GIT症状的认知，并针对吞咽困难及其他胃肠功能障碍提供标准化流程。本文内容源于2025年11月在德国法兰克福举行的第26届帕金森专家会议工作坊的讨论结果，由8位作者经过充分协商达成共识。
背景与定义
PD可累及整个GIT，不同层面（口咽部、食管、胃空肠、结直肠）存在相应的动力障碍及药物转运功能障碍。口咽部吞咽困难（oropharyngeal dysphagia, OD）患病率高达82%–95%，其中约25%的患者存在误吸。但仅20%–50%的患者意识到吞咽障碍，且不足10%主动报告。OD可导致营养不良、脱水、吸入性肺炎及药物摄入障碍，从而引起运动波动。食管动力障碍在前驱期即可出现，胃排空延迟（delayed gastric emptying, DGE）在PD各期患病率为70%–100%，影响左旋多巴吸收。小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth, SIBO）患病率高达55%，可加重运动功能恶化。便秘发生率达80%，是最常见的自主神经症状，包括慢传输型便秘和出口梗阻型便秘，后者在PD中超过60%。
筛查方法
及时准确的诊断需依赖适当的筛查方法。对于“身体优先”亚型患者，应从PD诊断起密切监测。每3–6个月应进行针对性病史采集，询问患者指出最受影响的GIT区域（如图1所示）。若有必要，可使用验证性筛查工具，但需注意其局限性。例如，患者自我报告吞咽困难与仪器评估结果常不匹配；某些问卷（如EAT-10、GUSS）在PD中可靠性较低；PD特异性工具（如NMS-Quest 3、UPDRS II.3）检测误吸的能力不足。改良水吞咽试验（MWST）灵敏度中等，但检测误吸的效价有限。便秘问卷（如Cleveland便秘量表CCS）可能低估功能异常。因此，作者建议采用SDQ问卷筛查口咽部吞咽困难，采用CCS评估便秘，对食管和胃层面进行症状详细询问。
诊断工具
尽管详细病史和问卷筛查有助于识别GIT障碍，但二者均无法可靠检测轻度或重度GIT功能异常。因此，对于不明原因或严重GIT障碍，应使用客观仪器诊断工具。可能的“红旗征”包括：显著体重下降、因吞咽困难导致进餐时间延长、进食时咳嗽、口服药物反应不足、误吸的临床体征、严重流涎。表3列出了针对上、下GIT的可靠诊断工具及其临床指征，如视频荧光吞咽研究（VFSS）和纤维内镜吞咽评估（FEES）用于口咽部吞咽困难，高分辨率测压（HRM）用于食管动力障碍，胃排空闪烁扫描或呼气试验用于胃排空延迟，结肠转运时间测量或肛门直肠测压用于便秘。
治疗选择
针对每位患者个体化选择并正确应用治疗方法是PD管理的关键。部分治疗方法的疗效需通过仪器检查确认。表4总结了相关治疗选项，包括口咽部吞咽困难的行为干预（如吞咽姿势调整、食物质地改良）、食管动力障碍的药物治疗（如促动力药）、胃轻瘫的饮食调整和药物（如多潘立酮）、便秘的纤维素补充、渗透性泻药及促分泌剂（如鲁比普罗酮）。对于神经肌肉电刺激（NMES）和表面肌电图（EMG），近期研究显示对PD相关吞咽困难可能有效，但临床证据尚不一致，需由专科医生决定。所有药物使用前需仔细审查禁忌症及与现有药物的相互作用。
紧急治疗及其他特定问题
若PD患者的GIT症状急性加重，需首先排除其他医学原因，因α-突触核蛋白病理通常不会短期恶化。口咽部吞咽困难可能因感染、脱水或手术后加重，甚至诱发运动不能危象。需考虑脑干卒中（如延髓背外侧梗死）等鉴别诊断，并立即进行影像学检查。严重便秘或溢出性腹泻可能提示肠梗阻，需专科医生进行仪器检查。在这些情况下，可考虑暂时转为非口服疗法，如使用罗替戈汀贴片、皮下或舌下阿扑吗啡、吸入左旋多巴，或直肠给药。左旋多巴-卡比多巴肠凝胶（LCIG）及皮下福司左旋多巴/福司卡比多巴输注疗法可能改善GIT症状。脑深部电刺激（DBS）对GIT影响的信息有限，但若症状急性加重，应重新评估DBS参数。若仪器诊断确认严重吞咽困难且误吸风险显著增高，应尽早告知患者及家属，并组织跨专业讨论（包括言语治疗师、消化科医生、临床营养师和全科医生），考虑改变给药方式、调整饮食质地或放置经皮内镜下胃造瘘（PEG）管。
治疗路径与随访建议
根据作者临床经验，应每3–6个月询问GIT症状关键问题，尤其对“身体优先”亚型患者。根据回答及临床检查，选择相应层面的筛查方法和仪器检查。图2展示了诊断路径概览。一旦仪器检查发现异常，无论疾病分期均应开始治疗。根据症状严重程度，轻度受累者每24个月随访一次，重度受累者（如存在误吸事件）每6个月随访一次，一般情况每12个月评估疗效。
质量保证
为确保SOP的时效性和质量，建议每年审查并必要时修订。
讨论
本SOP基于德国全国性帕金森专家会议工作坊的共识。作者认为，检测GIT障碍的第一步是充分采集病史并识别异常。门诊团队应使用简单问题筛查，若患者报告异常，则通过验证性问卷等方法进一步评估。轻度GIT受累应及时启动治疗；重度病例需专科医生进行仪器评估。讨论指出，部分问卷和临床测试在PD中可靠性不足，但鉴于仪器检查无法立即普及，每个可用筛查工具均应利用。门诊团队还需警惕需要紧急转诊的GIT急症。
结论
本文为普通神经科医生及跨专业神经内科门诊或运动障碍专科团队提供了一份详细的SOP，针对PD患者吞咽障碍及其他胃肠功能损害，提供关于病史采集、诊断、治疗选择和随访监测的结构化流程指导。
