综述：癫痫手术应用中的风险与进展：二十五年后

《Epilepsia》：Perils and progress in epilepsy surgery utilization: Twenty-five years later

　　

超过25年过去了，自第一项随机对照试验（RCT）确立手术优于继续使用抗癫痫药物（ASM）治疗药物抵抗性颞叶癫痫以来，时间几乎同样长于一项联合实践参数敦促将合适的手术候选者转诊至专科中心进行评估——这一指导随后被共识扩大至所有药物抵抗性癫痫患者。尽管有I类证据和持久的指南，癫痫手术仍然是医学中利用最不足的有效干预措施之一：不到1%的潜在合格患者被转诊，而那些被转诊的患者在癫痫发作开始后平均20年才到达中心。这篇关键综述主要围绕美国数据，并辅以对全球情况的专门评估，考察了药物抵抗性癫痫（DRE）的范围和负担、基础证据和指南历史，以及持续利用不足的程度、模式和原因，包括对儿科护理以及种族、保险和地理差异的独特讨论。然后研究人员转向乐观的理由。手术候选资格通过微创方法在监测（立体脑电图（SEEG））和治疗（激光间质热疗（LITT）和神经调控）方面得到了实质性扩展，并且适应症已扩大到包括通过丘脑神经调控选择的全面性和多灶性癫痫。当代国际抗癫痫联盟（ILAE）的建议更进一步，甚至将转诊扩展到一些服药后无发作但存在手术可及病灶的患者。研究人员还提出了一个平衡的担忧：微创选择的受欢迎扩散不应掩盖切除性和离断性手术，这些仍然是唯一经过RCT验证的潜在治愈性选择。研究人员得出结论，25年后，利用不足仍然是一个主要且部分可补救的问题，并提出了缩小手术差距的建议。

1 引言
2001年Wiebe等人报告了第一项癫痫手术的随机对照试验（RCT），证明在药物抵抗性颞叶癫痫成人中，前内侧颞叶切除术后58%的患者在1年内无损害自我和环境意识的发作，而继续药物治疗组仅为8%。两年后，美国神经病学学会（AAN）、美国癫痫学会（AES）和美国神经外科医师协会（AANS）的联合实践参数审查了此I类证据及大量病例系列，得出结论：受此类发作影响的患者应转诊至三级癫痫中心进行手术评估。2010年，国际抗癫痫联盟（ILAE）将药物抵抗性癫痫（DRE）定义为两种耐受且恰当选择与使用的抗癫痫药物（ASM）方案未能实现持续无发作。25年后，该领域的核心悖论是这些证据未转化为实践。正如Jerome Engel Jr.在Wartenberg讲座中所观察到的，癫痫手术仍是所有可接受医疗干预中利用最不足的，原因不明。不到1%的DRE患者被转诊评估，到达综合中心的患者平均在习惯性发作开始后超过20年。一篇在实践参数发布十年后发表的全国性分析发现，尽管有新证据和指南，美国的手术量并未增加。本综述在25年后重新审视此问题，刻意以美国为中心处理流行病学、趋势和差异（数据更全面），同时专门讨论国际和全球情况。研究人员总结了DRE的范围和负担、手术的证据和指南基础、利用不足的程度、模式和原因，并单独关注儿童和健康差异。然后描述了真正的进展，特别是通过微创监测和治疗扩展手术候选资格，以及将适应症扩大到全面性癫痫。最后，以关于保留治愈性切除的警示来缓和热情，并发出行动呼吁。

2 药物抵抗性癫痫的范围和负担
癫痫是最常见的严重神经系统疾病之一。2015年，美国约有340万人（300万成人和47万儿童）患有活动性癫痫，约占人口的1.2%。大约三分之一的患者无法通过药物获得持久的发作控制。在具有里程碑意义的Glasgow前瞻性队列中，Kwan和Brodie观察到，尽管引入了多种新药，仍有稳定比例的患者未被控制，且对前两种选择得当药物的失败强烈预测持续发作。这一比例顽固地固定：即使在30多年中批准了20多种新ASM，仍有高达30%–40%的患者患有DRE。值得注意的是，顽固性并非总在发作开始时显现；在儿童前瞻性队列中，顽固性常仅在初始静止期后出现，有时在疾病数年之后，这有助于解释为何手术可治的癫痫常被延迟转诊。未控制癫痫的负担严重且常被低估，相对于干预风险。DRE相对于普通人群具有显著超额死亡率，由癫痫猝死（SUDEP）、事故、溺水、自杀和癫痫持续状态驱动，并与认知下降、精神共病、损伤、社会污名、驾驶特权丧失、失业和生活质量受损相关。死亡率负担与发作控制密切相关：在手术队列中，无发作患者的死亡率接近年龄和性别匹配的普通人群，而持续发作患者的标准化死亡率约为5，大部分超额归因于SUDEP。关键的是，持续发作的风险通常超过诊断评估和手术治疗的典型风险，这一考量支持尽早转诊而非延迟。在此背景下，持续不愿进行手术评估并非良性的观望等待，而是累积可避免的伤害。

3 手术的证据基础和指南基础
在适当选择的患者中，手术的支持基于I类证据。Wiebe试验确立了切除手术优于继续ASM治疗颞叶癫痫。早期随机手术癫痫试验（ERSET）发现，早期手术组15名患者中有11名在第二年随访中无发作，而药物治疗组23名中无一例，支持在识别药理学抵抗后不久（而非数十年后）进行手术。在儿童和青少年中，随后一项RCT显示，手术组77%的患者在12个月时无发作，而继续药物治疗组仅为7%。这三项试验共同构成了该领域跨年龄段的随机证据支柱。观察性证据进一步强化了这些发现。系统综述和大规模队列报告，在颞叶切除术后约三分之二的患者实现长期无发作，在颞叶外和新皮质切除术后以及半球手术后也有意义但较低的比例。一项长期前瞻性队列发现，约一半的成人在手术后十年仍无致残性发作，生活质量改善最大的是无发作患者。当代综述总结了中位无发作率接近62%，围手术期死亡率低至0.1%–0.5%。两个预测因素在病理中重复出现且可修改：早期手术干预和当存在离散病灶时其大体全切除。认知结果需要平衡咨询而非反射性谨慎：尽管许多患者术后认知稳定或改善（尤其是发作停止后），优势半球颞叶切除可能损害言语记忆，这一风险支持仔细的神经心理学选择和在累积缺陷出现前进行更早、更个体化的手术。这些证据反映在正式建议中。除了2003年AAN/AES/AANS实践参数，ILAE对DRE的定义提供了明确、可操作的转诊触发点，美国癫痫中心协会（NAEC）编纂了专科（3级和4级）中心应提供的多学科服务。最近，ILAE手术疗法委员会发布了关于转诊时机的专家共识建议，建议每位年龄不超过70岁的药物抵抗性癫痫患者，一旦确立药物抵抗，就应转诊进行手术评估——无论癫痫病程、发作类型或癫痫综合征（包括癫痫性脑病）。值得注意的是，这些建议超出了药物抵抗本身：还应考虑转诊那些服用一种或两种ASM后无发作但存在非功能区脑病灶的患者（成人和儿童），基于早期手术可能治愈并避免多年残疾的理据。总之，指南架构已存在近二十年。问题从来不是缺乏证据或建议，而是其执行。

4 利用不足的程度和模式
如果指南驱动实践，手术量应在2003年后上升。但并未如此。在一项基于人群的美国药物难治性局灶性癫痫住院分析（1990–2008年）中，切除手术数量并未增加，尽管癫痫住院人数上升，导致手术率总体下降，即使在I类证据和实践参数发表后。同一分析记录了令人不安的结构性转变：癫痫入院相对从最高容量中心（手术最可能做得好的地方）迁移到较低容量医院（不太可能进行手术）。一项单中心转诊模式研究得出了同样令人清醒的结论：比较指导方针前时代与2005–2008年，从习惯性发作开始到手术转诊的时间间隔没有统计学显著缩短，仍为17–18年。这些趋势构成了现今广泛引用的估计：不到1%的DRE患者被转诊评估，被转诊的患者在发作开始后平均超过20年才到达中心。利用不足不仅仅是手术数量太少的问题；它反映了手术室上游转诊管道的失败。许多优秀的手术候选者从未被普通神经科医生识别为如此，一个反复出现的误解是综合癫痫中心仅提供手术，而实际上它们提供诊断重新评估、假性抵抗识别以及一系列治疗选择。因此，恰当的倡导不是狭义地“转诊进行手术”，而是将每位DRE患者转诊至全方位服务癫痫中心。

5 为什么手术仍未被充分利用：促成因素和差异
利用不足的驱动因素是多因素的，在提供者、患者和系统层面运作。在提供者中，调查显示态度差异大且与专家意见存在显著分歧。在一项对执业神经科医生的调查中，受访者关于继续药物治疗多久、手术适应症和结果方面明显比学术领袖更保守，且态度与医生实际转诊的患者数相关。知识差距、治疗惯性、高估手术风险和低估持续发作风险都有贡献。一个特别严重的误解是将癫痫手术框架为仅仅是“姑息性”的最后手段，而非潜在治愈性、疾病修饰性治疗；当手术被视为姑息时，转诊被轻易推迟，而表面姑息的药物选择被追求，对患者不利。患者层面的障碍包括对脑部手术的恐惧、对候选资格和结果的误解，以及对成本和时间的担忧，而系统层面的障碍包括碎片化护理路径、多日评估的后勤负担、交通和报销障碍，以及专科中心的可及性有限。利用不足并非均匀分布。全国趋势分析发现，白种人患者比种族少数族裔更可能接受脑叶切除术，私人保险患者比医疗补助或医疗保险覆盖者更可能。ILAE北美委员会的系统综述记录了按种族和族裔划分的手术可及性差异，以及癫痫结果中更广泛的社会经济梯度。一项为期16年的基于人群的专门分析发现，非洲裔美国患者比白人患者接受颞叶前部切除术治疗颞叶癫痫的可能性显著较低（比值比0.56），而私人保险患者更可能被手术（比值比1.85）——这些差异随时间基本未变。同样的断层线出现在儿童中：接受手术的儿童不成比例地是白人、有私人保险、来自高收入、受教育程度更高的家庭，而非白人和公共保险儿童面临更长的转诊延迟和更低的手术率。这些不平等加剧了总体问题：最不可能被转诊的患者通常是那些在专科护理可及性方面已经处于不利地位的人。克服这些障碍的策略已阐明，但实施不均衡。

6 儿童癫痫手术：一个独特的利用不足问题
及时手术的理由在儿童中更为有力，因为持续发作和ASM的累积效应发生在神经发育的关键窗口期，手术不仅可控制发作，还可保护发育。一项儿童RCT显示出显著益处，77%的接受手术儿童在1年时无发作。ILAE儿童癫痫手术分委员会提供了儿童转诊和评估的标准，强调早期考虑和专门的儿科资源。叙述性综述强调了证据的强度和儿童中利用不足的持续性。儿童趋势提供了与成人图像的部分对比。使用儿童住院数据库，Pestana Knight等人发现，1997年至2009年间，儿童癫痫手术率显著上升，从每1000名癫痫儿童0.85例手术增加到1.44例——这是一个令人鼓舞的增长，但仍未达到预期受益儿童的35%，并且再次显示出差异，黑人儿童和公共保险儿童的手术率较低。转诊行为仍是一个瓶颈：在一项北美儿科神经科医生调查中，只有约四分之三的人报告他们会在两种药物失败后转诊，许多人表示他们不会将具有全面性脑电图发现的患者转诊进行手术评估——鉴于手术和神经调控在全面性和多灶性癫痫中的作用不断扩大，这是一个误解。与成人一样，知识差距和家庭观念是可修改的利用改善目标。当代儿童实践模式正由ILAE儿童癫痫手术工作组绘制。一项对29个国家61个项目的侵入性术前评估全球调查发现，立体脑电图（SEEG）已成为主导的侵入性技术，约三分之一的接受侵入性研究的儿童患有MRI阴性癫痫。该调查是即将发布的三份工作组报告之一，分别检查转诊模式、侵入性EEG和切除；它们共同强调了儿童手术候选者的复杂性日益增加。早期儿科手术的一个特别令人信服的理由是它对发育中大脑的影响。在一个大型单中心500名手术儿童队列中，神经心理学功能——智商、工作记忆、处理速度和学业成就——在手术前几年稳步下降，约三分之一到五分之二的儿童失去10分或更多。虽然手术后整个组平均分数没有变化，但无发作儿童在术后显示出持续改善，且那些能够停用ASM的儿童进一步改善。因此，通过实现无发作并允许药物停药，手术不仅可能阻止，还可能改善儿童药物抵抗性癫痫的认知轨迹——这是诊断后尽早转诊的论据。与此一致，5岁前手术与保留或改善的发育和智力结果相关。因此，儿童延迟的发育代价特别高。

7 国际和全球情况
尽管本综述以美国为中心，但利用不足是一个全球现象，其特点在不同卫生系统中有所不同。在美国以外的高收入环境中，手术量也停滞或下降，尽管术前评估已扩大。一个大型德国中心报告，尽管术前评估稳步增加，但切除手术数量基本持平，且“经典”手术可治病例（如内侧颞叶硬化）数量下降，非病灶性和更复杂候选者（需要颅内记录）比例上升，以及知情选择拒绝手术的患者比例增加。这些观察表明，在成熟项目中，明显平台期部分反映了更复杂的病例组合和更知情的共同决策，而非仅仅是转诊失败。然而，最显著的差异是全球性的。一项系统综述和荟萃分析估计，全球约有1000万人目前是癫痫手术的候选者，每年新增约140万例手术可治病例，负担不成比例地落在资源最少的中低收入国家（LMIC）。癫痫在全球手术分析中显著突出，估计每年有数百万基本神经外科手术未得到满足，集中在撒哈拉以南非洲和东南亚等地区。国家级描述说明了机制：例如，在菲律宾，巨大的治疗差距反映了稀缺的专家、基本ASM可及性有限、自费支付以及手术利用不足。在LMIC中，限制因素主要是基础设施性的——癫痫专科医生、神经外科医生、神经生理学家和影像资源太少——而在高收入系统中，障碍更多是转诊行为、误解和病例复杂性。但两种背景共享相同的结果：大多数可能从癫痫手术中受益的人从未接受过它。然而，差距是可弥补的。示范项目表明，即使在资源有限的环境中，高质量癫痫手术也是可行的，ILAE协调努力扩大手术培训和能力建设，指向可扩展的解决方案而非不可改变的缺陷。技术的演变也是国际性的，而非仅北美：SEEG源于欧洲（Talairach–Bancaud）传统，然后被全球采用；微创消融方法如SEEG引导射频热凝已在欧洲和中国中心成熟，而基于容积的热凝技术在日本有所进展，尽管在低收入和中等收入环境中，任何手术护理的可及性仍是主要挑战。

8 进展迹象
尽管存在持续差距，但仍有真正（尽管尚不充分）的乐观理由；本部分的核心警示是：扩展能力绝不能误认为缩小差距。专科癫痫中心的增长和正规化，以及定义3级和4级项目预期多学科服务的认证标准，已扩大综合评估的基础设施。儿童手术利用率已可测量地增加，尽管仍不充分。在国际成熟项目中，术前评估的扩展（即使并不总是以切除告终）反映了对以手术为导向的护理的更广泛参与和更细致、个体化的决策制定。全国数据也捕捉到清晰的实践转变：2012年至2018年间，美国难治性癫痫激光间质热疗（LITT）的住院使用率上升约6倍（从每1000例0.69例增至4.43例），即使迷走神经刺激使用率下降。然而，同一数据也削弱了乐观情绪——微创手术仍仅覆盖极小部分合格患者，并集中在学术中心和私人保险患者中，呼应了长期在开放切除中看到的差异。然而，最重大的进展是技术和概念性的。由于对癫痫定位和治疗的微创方法，以及适应症扩大到曾被认为不可手术的癫痫，可以接受手术治疗的患者群体已显著扩大，干预的感知阈值降低。这些发展是接下来两节的主题——尽管如下所述，扩展的选择绝不能与扩展的交付混为一谈，也不应允许其取代提供最佳治愈机会的治愈性切除。

9 扩展候选资格：微创监测和治疗
9.1 微创监测
立体脑电图（SEEG）——通过小钻孔而非开颅放置硬膜下网格的立体定向深度电极——已成为许多中心侵入性评估的主要手段，能够以比开放方法更低的发病率对深部、双侧和广泛分布的网络进行三维采样。SEEG已将侵入性评估扩展到以前被认为过于复杂或高风险而无法定位的患者，包括那些非病灶性、双侧或多灶性癫痫的患者。在一个大型双侧SEEG队列中，强的植入前假设预测了进行切除和随后的无发作，说明SEEG如何理性地选择和分层困难候选者。但应注意，侵入性评估的理念在国际上有所不同。在许多欧洲项目中，致痫区的侧化预期在非侵入性评估期间已基本确立，因此双侧植入仅占较小比例。其他中心更自由地使用双侧SEEG来裁决竞争性假设。这些是不同的、共存传统，而非单一通用标准。

9.2 微创治疗
磁共振（MR）引导的LITT通过单个小颅骨开口对致痫靶点进行立体定向热消融，提供比开放切除更短的住院时间和恢复。在一项多中心234例接受LITT治疗内侧颞叶癫痫患者的研究中，58%在1年和2年时获得良好（Engel I级）结果，结果取决于内侧结构的充分消融。计算机辅助和自动轨迹规划等改进旨在提高安全性和消融充分性。前瞻性多中心评估进一步推进了该方法的证据基础。LITT例证了如何通过一个创伤较小的选择来降低患者接受手术治疗的障碍，这些患者拒绝开放切除或是其不良候选者。除了激光消融，其他微创消融技术已在北美以外得到良好确立。SEEG引导射频热凝（RF-TC），利用植入的深度电极本身制造小热损伤，已成为几个欧洲和中国癫痫手术项目的重要治疗和预后选择，为有意义的患者子集提供发作缓解，并帮助指导后续切除。在日本，基于容积的立体定向RF-TC已得到发展和完善，最广泛地用于下丘脑错构瘤，可达到极高的无发作率。与LITT一起，这些技术反映了向立体定向消融作为开放切除替代或补充的更广泛国际转变。

9.3 常规手术的进展
过去25年的进展并不局限于微创方法；开放切除和离断手术本身也已成熟。多模态结构和功能成像、脑电图-MR成像和脑磁图源定位、以及精细的电和功能映射已锐化了致痫区和功能区皮质的描绘；无框架神经导航和术中成像提高了切除的精确性和安全性；离断手术如功能性半球切除术和胼胝体切开术减少了大型干预的发病率；神经病理学和遗传学知识的整合（特别是局灶性皮质发育不良和发育性肿瘤）日益指导手术决策和预后。这些常规进展补充而非竞争上述微创扩展。

9.4 神经调控
对于不适合切除或消融的患者——因为癫痫灶不可切除、位于功能区、多灶性或不可定位——神经调控已改变了治疗格局。迷走神经刺激（VNS）是最早确立的选择，产生有意义的发作减少，且反应率随时间增加，尽管完全无发作不常见。脑反应性神经刺激（RNS），检测并响应一个或两个癫痫灶的癫痫样活动，在其关键性RCT中显示出疗效（盲法阶段发作减少37.9% vs 假刺激17.3%），并在长期随访中显示出渐进、持久的益处，9年时中位发作减少约75%。丘脑前核深部脑刺激（ANT-DBS），在SANTE（丘脑前核刺激治疗癫痫）试验中得到验证，2年时中位发作减少56%，之后持续改善。比较和综述指出，尽管仅少数患者实现完全无发作，这些神经调控疗法显著减轻发作负担并改善生活质量；因此，它们更适合描述为疾病修饰而非单纯姑息。确实，将神经调控和更广泛的癫痫手术贬低为姑息治疗低估了其益处，并可能本身阻碍及时转诊，最好避免。总之，SEEG、LITT和神经调控在两端扩大了候选资格：使曾经被认为不可定位的患者得以定位，并为曾经被认为不可手术的患者提供治疗。

10 新适应症：针对全面性和多灶性癫痫的神经调控
也许最清晰的适应症扩展是手术疗法从局灶性癫痫扩展到历史上被视为非手术的全面性和网络性癫痫。丘脑神经调控是这一转变的核心。在NAUTILUS关键性随机试验中——首个在特发性全面性癫痫中的对照神经调控研究——评估了丘脑中央中核的反应性刺激治疗药物抵抗性全面性强直-阵挛发作；尽管预设主要疗效终点未达到，事后分析支持活性刺激（全面性强直-阵挛发作减少61% vs 49%），开放标签随访显示18个月时中位发作减少76.8%。在ESTEL（丘脑刺激治疗Lennox-Gastaut表型癫痫）随机试验中，对Lennox-Gastaut综合征（一种严重、通常为全面性癫痫性脑病）的年轻成人进行丘脑中央中核DBS，减少了发作，一半参与刺激者日记记录发作至少减少50%，且对脑电图发作有更清晰效果。功能和照顾者报告测量表明伴随癫痫严重程度和残疾的减少。更广泛地说，丘脑已成为全面性和多灶性癫痫中网络级调节的合理靶点，反应性和深部脑刺激的作用随着证据积累而继续扩大。这些发展对利用很重要，因为它们直接对抗了患者（尤其是具有全面性脑电图发现的儿童）从未被转诊的最常见原因之一：认为没有任何手术可以提供。

11 警示：在微创时代保留切除
微创监测、消融和神经调控的扩展总体上是一个重大进步，几乎肯定扩大了对以手术为导向的护理的可及性。然而，它需要平衡的警示。切除手术（以及在选定病例中的离断手术）仍然是唯一由I类随机证据支持的药物抵抗性癫痫潜在治愈性疗法——成人颞叶试验（Wiebe和ERSET）以及儿童试验（展示跨手术程序获益）。相比之下，激光消融尽管有令人鼓舞的队列数据和前瞻性多中心研究，但尚未在RCT中与切除或医疗疗法进行测试；神经调控虽经RCT验证，但基本上是疾病修饰性的，仅少数患者实现完全无发作。颞叶切除后的长期无发作率仍高于报告的创伤较小替代方案。因此，存在一个合理的担忧：由患者和医生对较小手术的偏好驱动的全面转向微创选项，如果不加区分地应用，可能以治愈前景换取较小干预的便利。适当的回应不是抵制创新，而是整合它。每位DRE患者都应在综合中心进行评估，在那里诚实呈现包括治愈性切除在内的全部选项，并根据个体癫痫、目标和每种方法提供的现实无发作概率，在切除、消融和神经调控之间做出选择。第二个较不明显的风险涉及手术劳动力。从技术角度看，微创手术——激光消融、立体定向电极植入和设备植入——比许多患者仍需要的复杂切除和离断更容易完成，且所需开放手术经验较少。最小化侵入性本身是一个重大进步，但随着病例量向这些要求较低的手术迁移，一个尚未证实但合理的结果可能是维护技术性高难度开放癫痫手术能力的医生池缩小。通过刻意培训、充足病例量和高容量中心复杂病例区域化来保留这种专业知识，对于该领域保留其最有效、潜在治愈性工具至关重要。

12 及时转诊的经济学理由
转诊的理由不仅是临床的，也是经济的。药物抵抗性癫痫患者约占癫痫患者的40%，却占癫痫相关支出的约80%，主要由未控制发作、反复住院、急诊护理和慢性药物使用驱动。在此背景下，手术不是昂贵的奢侈品，而是对于合适候选者而言，是一项节省成本的投资。在美国终身决策分析模型中，药物抵抗性颞叶癫痫的切除手术在有效性和成本方面均优于继续药物治疗（16.6 vs 13.6质量调整寿命年；$328,000 vs $423,000），且即使最终被证明是手术候选者的概率低至5%，转诊进行手术评估仍具有成本效益；从社会角度看，手术在大约3年内变得节省成本。经验成本数据一致：在颞叶手术后无发作的患者中，总医疗成本在2年内下降约三分之一——主要通过减少ASM和住院使用——而持续发作患者的成本保持不变，无论是否手术。因此，经济逻辑强化了临床逻辑：延迟或拒绝转诊并不能节省金钱，而是推迟并累积了它。支付者和卫生系统在早期转诊中有直接的经济利益，成本效益应被理解为支持及时在综合中心评估的论据，而非反对。

13 行动呼吁：未来建议
在Wiebe和实践参数约25年后，核心结论不可避免：癫痫手术仍然严重利用不足，证据与实践之间的差距代表了一个巨大、部分可补救的负担，包括可避免的残疾和过早死亡。缩小这一差距需要在多个战线协调行动。首先，转诊触发点必须变得可操作且常规。每位患者在两种选择得当且耐受的ASM后继续发作，即符合DRE的定义，应被转诊至综合癫痫中心——不是为了手术本身，而是为了全面评估所有选项。当代ILAE共识更进一步，建议即使对服用一种或两种药物后无发作但存在可切除病灶的选定患者也进行转诊，可操作性问题由专科中心而非转诊提供者决定。将此触发点嵌入电子健康记录、质量指标以及初级和普通神经科工作流程，可以减少对个体判断的依赖。用Engel的话说，“所有药物抵抗性癫痫患者……只要继续因发作而受损，都值得及时在全方位服务癫痫中心进行咨询”，因为“早期转诊提供了避免不可逆心理和社会问题、终身残疾和过早死亡的最佳机会。”第二，提供者教育必须直接针对驱动利用不足的误解：中心仅提供手术、手术是最后手段、全面性或非病灶性癫痫排除干预、以及手术风险超过持续发作风险。将综合中心重新表述为提供诊断、假性抵抗识别和一系列疗法（包括较新的微创和神经调控选项）可能降低转诊的感知风险。此外，教育不能止于神经科医生：初级保健医生和急诊提供者通常是患者看到的第一位且有时是唯一的临床医生；患者和家庭需要准确信息以寻求和接受转诊；支付者通过覆盖和报销塑造可及性；公众意识运动可减少阻碍护理的污名和误解。每个都是独特且必要的目标。第三，公平必须明确。应针对种族、保险和地理差异（这些差异持续塑造谁最终接受手术）设计并评估干预措施的效果，关注交通、报销、远程医疗和多日评估的可负担性。第四，考虑到发育代价和已实现但仍不充分的收益，儿童路径应具有特别紧迫性；应广泛采用更早的转诊标准。第五，在最稀缺的地方扩展能力。全球范围内，缩小手术治疗差距需要投资于LMIC的劳动力和基础设施，并整合到更广泛的手术和神经系统系统加强中。最后，应利用创新而不失去对治愈的关注。微创监测和治疗以及适应症向全面性癫痫的扩展应被部署以扩大可及性，同时保留切除并在其提供最佳无发作机会时提供。持续的比较研究——理想情况下包括微创消融与切除的随机比较——将有助于将每种疗法与最适合的患者匹配。