《Journal of Nutrition and Metabolism》：Nutrition in Pediatric Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease (MASLD)
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生活方式改变，包括通过强化健康行为与生活方式治疗（IHBLT）使超重和肥胖儿童减重，是儿科代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）管理的主要支柱之一。在美国，约10%的学龄儿童——以及更高比例的肥胖儿童——受到MASLD影响。与MASLD相关的污名，加上同伴和
生活方式改变，包括通过强化健康行为与生活方式治疗（IHBLT）使超重和肥胖儿童减重，是儿科代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）管理的主要支柱之一。在美国，约10%的学龄儿童——以及更高比例的肥胖儿童——受到MASLD影响。与MASLD相关的污名，加上同伴和社会的“健康”体重压力，导致部分受影响儿童采取限制性饮食模式，最终引发营养不良、营养缺乏、进食紊乱、焦虑和情绪障碍以及进食障碍。研究人员需要通过筛查和针对性干预来及时识别这一危机。研究人员的论文对伴有小儿肥胖和MASLD儿童的营养评估以及营养不良和营养缺乏的评估进行了简洁综述，并阐述了旨在减轻这一健康结局的干预措施。研究人员回顾了关于儿科MASLD与营养不良、营养缺乏、进食行为、进食障碍、进食紊乱和食品不安全性的文献。研究人员重点关注了儿科MASLD中推荐用于营养不良的评估、评估和管理以及营养与行为干预。总体而言，仅依靠IHBLT不足以遏制小儿肥胖和MASLD的流行，且对特定儿科MASLD药物疗法及其相关营养和行为副作用的研究兴趣日益增长。最终，评估和处理营养缺乏、情绪障碍和进食紊乱行为对于减轻该疾病的长期后果至关重要，而改善食品获取和分配可通过高质量营养进一步优化代谢健康结局。
论文主体部分总结如下：
1. 引言
低营养食物搭配添加糖和过量脂肪的消费在营养不良和营养缺乏的普遍性中发挥作用，尤其在儿科代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）中更为突出。美国约10%的儿童和四分之一的肥胖儿童受MASLD影响。强化健康行为与生活方式治疗（IHBLT）仍是MASLD和MASH管理的基础。尽管应用IHBLT，仍有超过三分之一的儿科MASLD患者进展为MASH，近四分之一出现晚期纤维化。MASLD进展和发病率上升受到多重因素影响，包括经济不平衡的食品分配以及高质量食品和医疗保健的可及性有限、缺乏针对MASLD的药物疗法和检验这些疗法的多中心儿科临床试验、以及缺乏解决这些障碍的公共卫生监管政策。确保高质量食品和医疗保健的充分分配和可及性可以增强IHBLT的效果。针对个体MASLD风险因素（尤其是肥胖）的药物疗法是增强IHBLT疗效的一种方法，但存在固有风险。与肥胖和超重相关的污名引发了对肥胖儿童进食和情绪障碍的关注。激进的干预措施导致了该人群进食障碍（EDs）的出现，因此饮食习惯、膳食、进食行为及情绪评估成为评估肥胖儿童MASLD的基石。通常需要由注册营养师进行与高热量低营养摄入相关的营养缺乏筛查。
1.1. MASLD中的营养评估
全面的营养评估对于恰当咨询和教育照护者以预防儿科MASLD进展至关重要，包括评估食物和营养摄入、人体测量指标、生长模式、合并症、社会经济状况、致肥胖和减重药物疗法、生化数据、心理健康状态及家庭参与程度。获得膳食回顾以识别主食是评估营养摄入的重要第一步。应记录进食行为，如食欲亢进、强迫性进食、异常进餐间隔、偷藏食物、过度零食或吃草式进食以及跳过正餐。鉴于含糖饮料（SSBs）、果糖和精制碳水化合物在MASLD病理生理学中的已知作用，应量化这些产品的摄入量。跳过正餐和吃草式进食或零食是值得注意的行为。跳过正餐可能导致后续摄入更大份量以及频繁的吃草式进食或零食。建立有规律的正餐和零食计划对于一致性很重要。照护者负责选择孩子或家庭何时进食、吃什么以及在哪里进食；孩子负责选择吃多少或是否吃所提供的食物。如果照护者担心孩子在家中隐藏或偷食，讨论将这些食物移出家庭并用高纤维和高蛋白食物替代可能有益。此外，家中食物的摆放位置可作为鼓励摄入更多营养密集型食物的有效策略，例如将水果、蔬菜和高蛋白零食放在冰箱前方以便于看到和拿取。评估家庭和家庭食物环境时需考虑以下问题：谁与患者同住？家庭中有什么食物？谁主要做饭和购物？家庭是否支持生活方式改变？是否有资源需求或担忧？孩子是否挑食？是否跳过正餐或整天零食？是否在餐后很快感到饥饿？是否隐藏或偷食食物？社会健康决定因素（SDOH）应被探索，因为它们影响家庭遵循医疗建议的能力。同样，在初始评估中应获取实施营养改变潜在障碍的清单，以恰当调整建议，包括繁忙的工作和家庭日程、多个照护者、经济和资源限制以及家庭参与不足。
1.1.1. MASLD的营养干预
高简单糖饮食是MASLD发生和进展的主要因素之一。果糖可刺激肝脏从头脂肪生成，导致肝脏脂质积累。含糖饮料（SSBs），如苏打水、果汁、甜茶和柠檬水，通常是儿童糖的主要来源，且富含蔗糖。因此，消除或减少这些饮料是首推的干预措施之一；另一个干预重点是尽量减少精制碳水化合物（也会转化为糖）以及高饱和脂肪食物的摄入。营养干预包括教育纤维、营养密集型食物、蛋白质、全天规律进食的重要性，识别饥饿和饱腹信号，以及教育适龄的份量大小。常见主题包括增加水果、蔬菜、全谷物、豆类和瘦肉蛋白的摄入，同时减少SSBs、超加工食品和高饱和脂肪食物的摄入。儿科人群中研究的饮食方法包括：碳水化合物减少饮食、抗炎和植物性饮食、地中海饮食、生酮饮食、限时进食（5岁及以上）和间歇性能量限制（12岁及以上）。没有一种通用饮食被证明对MASLD治疗更优，许多饮食干预研究仅少数显示出对儿童肝脏脂肪变性或转氨酶的可持续影响。地中海饮食和碳水化合物减少饮食显示出令人鼓舞的结果。更严格的饮食如生酮饮食和间歇性禁食，在儿科人群中应经过全面个体化评估后谨慎考虑，并严格监测。不鼓励在儿科MASLD患者中进行热量计数或限制，因为它与EDs、进食紊乱的风险相关，且影响对食物的享受和长期疗效。疾病严重程度与糖和碳水化合物的高摄入相关性更强，而非热量摄入。因此，干预应关注营养质量而非热量数量。预防进食紊乱进展为EDs是营养治疗成功和优化肥胖相关健康结局的关键，措施包括使用非污名化语言、避免体重偏见、适当采用体重中立方法、多样化营养密集型饮食而非限制性饮食，以及避免过度关注体重目标。治疗应侧重于帮助家庭创建现实可行的健康行为改变目标。
1.2. MASLD中的营养缺乏与终末器官后果
营养缺乏在儿科MASLD中常见，包括维生素D缺乏、必需微量元素缺乏以及低纤维和低蛋白摄入。维生素D缺乏尤为普遍，通过影响胰岛素敏感性、免疫调节和肝脏脂质代谢参与脂肪变性、炎症和纤维化的发病机制。B族维生素（包括烟酸B3和钴胺素B12）缺乏损害能量代谢，促进肝脏脂肪积累。微量元素也受影响：锌缺乏与纤维化和肝损伤增加相关，镁缺乏损害胰岛素敏感性和葡萄糖代谢，硒缺乏降低抗氧化能力，早期研究表明补充硒可能延缓肝病进展。纤维摄入不足导致肠道菌群失调和肝脏炎症增加，不仅导致肝损伤，还破坏代谢平衡。蛋白质摄入不足常见于该人群，加剧营养失衡并增加肌少症风险，成人和儿童证据表明可能加速疾病进展。肌少症，即肌肉质量和力量减少，在儿科MASLD中越来越多被认识，患病率估计为20%至40%。在成人中，这种肌肉丢失和肥胖的矛盾共存称为肌少性肥胖，源于慢性炎症、胰岛素抵抗、氧化应激和线粒体功能障碍的共同机制，在MASLD儿童中与更晚期纤维化、进展为MASH的风险增加以及总体死亡率增加显著相关。尽管肌少性肥胖在成人中已明确，但儿童定义尚不明确，建议在MASLD儿童中通过体成分评估筛查肌少性肥胖。
1.3. MASLD中微量营养素缺乏的筛查
关于儿科MASLD中微量营养素缺乏筛查和患病率的数据有限，但在肥胖儿童中已明确，这代表了MASLD最常见的表型。估计超过50%的肥胖患者存在营养缺乏，85%的减重手术患者至少有一种微量营养素缺乏。尽管没有针对肥胖儿童微量营养素缺乏筛查的特定指南（除减重手术外），但考虑补充某些维生素（如维生素D）或使用多种维生素可能是成本效益高的干预措施。临床医生在临床评估中评估微量营养素缺乏并提供补充和治疗建议非常重要。
1.4. MASLD治疗的营养补充
除维生素和矿物质缺乏外，MASLD患儿常缺乏其他关键营养素，包括抗氧化剂和多不饱和脂肪酸（PUFAs）。抗氧化剂如维生素E减少氧化应激，而PUFAs（存在于亚麻籽、鱼和坚果中）有助于抑制从头脂肪生成。尽管维生素E补充研究充分，但结果不一，长期使用因安全性/毒性问题目前不推荐。生姜补充试验显示通过超声改善肝脏脂肪变性并降低ALT水平，可能与其抗氧化和抗炎特性相关。同样，DHA补充研究显示有益，肝脏脂肪显著减少且无剂量相关差异。
1.5. 肝脏脂肪变性和MASLD中的遗传与代谢因素
遗传因素可能影响碳水化合物和简单糖摄入对肝脏从头脂肪生成的作用。携带patatin样磷脂酶域蛋白3（PNPLA3）基因变异体的个体，其肝脏脂肪沉积随碳水化合物和简单糖摄入量呈剂量依赖性增加。因此，碳水化合物限制饮食可能对这些患者有益。多种遗传性代谢和单基因疾病，包括酪氨酸血症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐受、糖原贮积症、脂肪酸氧化障碍和尿素循环障碍，可通过有毒代谢产物积累或关键化合物缺乏导致伴有脂肪变性的肝细胞损伤，每种疾病需要特定的饮食治疗以防止进展，包括限制有害底物、补充替代能源和靶向营养或药物疗法。
1.6. 强化生活方式/营养改变对社会和心理行为的影响
IHBLT是治疗儿童肥胖和MASLD的基础，强调帮助儿童、青少年和照护者改善饮食和增加身体活动。美国胃肠病学会推荐结合饮食改变和增加运动的结构化干预，以改善肝脏组织学、减少肝纤维化、改善肥胖、肌少症和生活质量。IHBLT涉及与家庭合作提供支持、以患者为中心的饮食和身体活动改变目标设定、评估改变障碍、解决问题以及面对面实践行为改变的机会。黄金标准模式是通过多学科团队实施，包括儿科健康心理学家或行为医学专家、营养师、身体活动专家和医疗提供者。计划应根据患者和家庭的社会文化背景个体化制定。家庭参与计划制定对优化结局至关重要。帮助儿童、青少年和家庭改变饮食和运动方式往往带来生活其他方面的积极变化，如同伴关系、学业表现和社交活动参与。发展以家庭为中心、符合文化背景的健康行为改变目标被认为是改善儿科肥胖和MASLD医疗和心理社会结局的主要干预措施。
1.7. MASLD中的进食障碍与进食紊乱
进食障碍（EDs）和进食紊乱作为代谢疾病和儿科MASLD中的相关共病日益被认识。两者在临床严重程度上不同：进食紊乱描述一系列不健康的饮食行为和态度，但未达到临床ED的诊断标准；EDs是严重疾病，导致持续性、显著的进食相关行为损害，对身心健康产生负面影响。本章使用进食紊乱行为（DEBs）来描述包括亚临床和临床显著EDs的一系列障碍。在MASLD、MASH和严重肥胖的青少年中报告了显著的DEBs，包括无饥饿进食、进食过饱后仍继续进食和跳过正餐，这些行为阻碍减重并可能持续MASLD。夜间进食（晚餐后和/或就寝后摄入食物）在MASLD和MASH儿童中更常见，与昼夜节律紊乱、热量摄入增加和不良代谢结局相关。在开始MASLD治疗前，医疗提供者和多学科团队应筛查DEBs。及时识别DEBs对于改善健康和生活质量至关重要。现有多种筛查工具（如SCOFF、CHEAT、EDE-Q、ADO-BED），但均未专门针对亚临床进食紊乱。DEBs仍研究不足，且常为可进展为可诊断ED的亚临床阶段，因此迫切需要早期检测的有效工具。尽管IHBLT是标准治疗，但其某些成分（如限制热量目标、食物追踪、限制特定食物组或显著增加活动）可能导致有害模式，如食物限制、全有或全无思维、消除整个食物组或补偿性行为（如过度运动）。这些潜在风险强调了临床监督和患者教育的重要性。然而，参与结构化肥胖治疗项目（促进规律饮食、多样化营养食物、减少SSBs和愉悦运动）与降低ED患病率、风险和症状相关。若出现可诊断ED的担忧，应寻求多学科团队进行ED特异性治疗。
1.8. 改善营养与健康结局
改善健康食品、安全运动、预防性医疗、教育和心理健康资源的可及性应是预防和减轻肥胖和MASLD影响的优先事项。学校项目和社会项目（如补充营养援助计划SNAP、SNAP-Ed、妇女、婴儿和儿童特别补充营养计划WIC）旨在改善高危人群营养和健康结局，可促进疾病预防。2010年《健康、无饥饿儿童法案》（HHFKA）强化了国家学校午餐、早餐和智能零食项目中膳食和饮料的营养标准，影响全国99,000所学校每天5000万儿童，并与贫困儿童肥胖风险下降相关。美国心脏协会明确表示，改善学校营养标准（如HHFKA下实施的标准）有助于改善儿童营养安全。还存在利用尚未聚焦MASLD的现有儿童健康倡议的机会，例如“健康儿童之声”倡议已取得140多项州和地方儿童健康政策成功，可作为MASLD倡导平台。学校中局部禁止SSBs和超加工食品在某些环境中已显示成功，可扩展至全国以解决儿科MASLD的饮食驱动因素。
1.9. 儿童MASLD晚期肥胖治疗中的营养管理
生活方式干预和减重仍是治疗肥胖和超重儿童MASLD（最常见表型）的基石。尽管生活方式改变有效，但单独干预往往不足以达到并维持健康BMI和体重变化以持续改善肥胖相关健康结局（包括MASLD）。研究证明了特定干预措施和减重对改善转氨酶、脂肪变性和组织学的益处。针对肥胖背景下MASLD管理的先进疗法，包括药物疗法（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂[GLP-1 RA]、resmetirom等）、代谢或内镜减重手术或联合疗法，已可用于成人和儿童患者，并建议与营养和生活方式改变一起提供。这些新疗法虽有效，但具有直接影响营养的副作用，包括显著的胃肠道副作用、胆结石风险、食欲驱动降低导致热量摄入不足、脱水、进食紊乱、营养不良、肌少症、骨量减少、矿物质缺乏和骨折风险增加。营养调整对于最小化副作用和优化肥胖治疗至关重要，包括提供频繁小份量餐食以减轻胃轻瘫症状、关注高蛋白和高纤维膳食、建立最佳喂养常规以防止营养不良和进食紊乱、使用营养补充剂和多种维生素、以及密切监测BMI、生长、体组织分布和微量营养素缺乏。在儿童中，始终存在发育异常和生长受损的担忧，应始终考虑减重药物和手术（也影响肝脏脂肪变性）的风险和获益。儿科肥胖管理指南建议，先进肥胖疗法应在儿科多学科体重管理项目背景下由肥胖医学专家指导实施，以获得肥胖及肥胖相关健康结局治疗（包括MASLD）的最佳结果。
2. 结论
高热量低营养食物和饮料显著促进了MASLD患病率的上升。仅靠IHBLT不足以遏制这一流行。污名加上同伴和社会对“健康”体重的压力，导致MASLD儿童中焦虑、情绪和EDs的发生率增加。评估和处理营养缺乏、情绪障碍和DEBs对于减轻该疾病的长期后果至关重要。在儿科MASLD的先进肥胖治疗中强调、制定和实施营养管理，包括药物疗法（如GLP-1 RA）和减重手术，是首要任务。为有效对抗MASLD，需要多中心儿科试验支持的靶向药物疗法，以及促进公平食品分配、食品安全和高质量营养与医疗保健可及性的政策。通过预防和教育项目赋能患者、家庭和社区，并在家庭、学校和零售场所创建更健康的食物环境同样重要。全面的应对措施还应包括公众意识宣传和强有力的研究倡导，包括支持NIH资助的儿科研究者发起的研究以及行业资助的营养干预试验（NITs）和随机对照试验（RCTs），以推进循证治疗和预防措施。
