《Obesity Reviews》：Summarizing the Experiences of Individuals Who Have Obesity or Larger Bodies Seeking Fertility Care: A Scoping Review
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较大体型或肥胖的女性可能面临更高的不孕症（infertility）风险。问题在于，体重或体型以及不孕症均受到污名化（stigmatized），损害了护理质量。研究人员开展了一项范围综述（scoping review），以了解在医疗保健中可能遭受体重与不孕症交叉
较大体型或肥胖的女性可能面临更高的不孕症（infertility）风险。问题在于，体重或体型以及不孕症均受到污名化（stigmatized），损害了护理质量。研究人员开展了一项范围综述（scoping review），以了解在医疗保健中可能遭受体重与不孕症交叉污名（intersecting stigmas）的患者的生活经历（lived experiences）。检索涵盖六个数据库（Medline、Embase、CINAHL、PsycInfo、Scopus 和 Proquest Theses and Dissertations）。数据采用叙述性总结（narratively summarized）。研究人员与利益相关者（包括生活经历专家）共同确定了研究、临床实践和政策的未来方向。检索获得 2724 篇文章，最终纳入 13 篇。得出四个主题：1. 缺乏向患者提供关于不孕症与肥胖之间联系的教育/信息，且仅关注体重；2. 生育护理可及性受限；3. 缺乏体重管理支持；4. 自我责备（Self-blame）。研究的未来方向包括确保研究缺失的视角（即伴侣、性别多样化个体和医疗保健专业人员），考察污名对行为反应（如减肥尝试）的影响，并比较体重指数（body mass index，BMI）与其他脂肪过量（excess adiposity）综合测量指标对生育结局的影响。需要共享决策工具（shared decision-making tools）来指导以患者为中心的关于生育与体重的讨论。
本范围综述旨在总结肥胖或较大体型个体在寻求生育护理中的生活经历。论文主体部分包括引言、方法、结果、讨论和结论，以下按小标题进行学术性总结。
**1 Introduction**
不孕症（infertility）定义为34岁及以下人群在规律无保护性交12个月后或35岁及以上人群在6个月后仍无法妊娠。全球约17%的成年人受其影响，但该估计仅基于异性伴侣。肥胖（obesity）个体因多种生理因素（如无排卵、激素失调、胰岛素相关疾病、孕酮水平降低及炎症标志物升高）面临更高的不孕症风险。女性肥胖易导致多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）相关无排卵，并可能降低排卵女性的生育能力。男性肥胖与胰岛素抵抗、氧化应激、炎症及性激素结合球蛋白降低等问题相关，从而降低精子质量和活力。流行病学证据表明，体重指数（body mass index，BMI）≥30.0 kg/m
2的女性出现生殖相关并发症（如生育治疗成功率降低、妊娠期糖尿病、子痫前期）的可能性是BMI为18.5–29.9 kg/m
2的女性的两倍。因此，多项孕前和肥胖指南建议将减肥作为肥胖女性寻求生育护理（如辅助生殖技术，assisted reproductive technologies，ART）的主要治疗目标。然而，文献中关于孕前减肥与成功生育治疗的效果存在不一致。既往研究表明，减肥可能提高自然受孕几率，但并非总能提高ART成功率，且孕前减肥与活产率之间无关联。值得注意的是，有证据表明，进行健康行为（如体育活动和营养）可改善生育结局，而与体重减轻或BMI下降无关。此外，关于减肥量、安全时间线以及改善生育和妊娠结局的研究尚不充分。肥胖女性在被告知减肥可能改善生育结局时，常收到模糊建议和有限支持。减肥尝试缺乏支持可能导致使用极端节食或“溜溜球”节食等无效且危险的方法，进而引发长期不良后果。肥胖和不孕症均高度受污名化。不孕症污名（infertility stigma）被描述为与“正常身体功能”相悖，因为妊娠被视为女性最终应承担的角色。体重污名（weight stigma）指对较大体型或高体重个体的负面误解和刻板印象，例如认为高体重或肥胖是由个人选择不健康行为所致。已有研究表明，肥胖或较大体型女性在产前和产后期间面临来自医疗保健提供者、媒体和人际网络的污名。医疗保健被视为围产期体重污名的关键来源，导致护理障碍，如避免公开讨论患者担忧，而将所有对话集中在体重上。约五分之一的妊娠个体报告在临床环境中经历体重污名，且较大体型者报告频率更高。污名阻碍护理和健康行为，因此减轻污名对改善患者结局至关重要；理解生活经历是制定有效策略的必要第一步。
**2 Methods**
本范围综述遵循系统评价和Meta分析扩展报告规范（Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis extension for Scoping Review，PRISMA-ScR），并预先在开放科学框架（Open Science Framework）上注册协议。研究问题为：寻求生育护理的较大体型或肥胖且有不孕症的个体以及提供护理的临床医生的经历是什么？由信息专家（LD）针对“肥胖（Obesity）”、“生育（Fertility）”和“经历（Experience）”等关键词制定数据库特定检索策略。检索数据库包括Medline、Embase、CINAHL、PsycInfo、Scopus和Proquest Theses and Dissertations，检索日期为2024年7月17日。此外，通过Google Scholar补充检索所有纳入文章的参考文献和引文。检索到的文章导入Covidence在线软件，并去除重复。首先由两名独立评审员（BJH、HR）筛选标题和摘要，随后进行全文筛选。如有分歧，通过讨论解决，必要时咨询第三名评审员。纳入标准为：原始研究，参与者为出生时指定为女性、患有肥胖或较大体型，且正在接受或回忆生育护理经历，或为提供护理的医疗保健专业人员。纳入与肥胖女性同时接受生育治疗的伴侣的观点。纳入定性研究和横断面研究设计，无日期或语言限制。数据提取使用标准化Excel表格，由一名评审员提取，另一名评审员核对。提取内容包括研究特征、参与者信息及主要发现。数据综合采用叙述性总结，由三名评审员独立评估作者报告的主要发现，包括定性研究中的主题和参与者引述，并建立代码。通过讨论确定概述数据的总体主题。主题由关键利益相关者小组（包括生活经历专家、研究者、临床医生和患者中心知识转化组织）进行审查和确认。所有利益相关者参与方案制定并提供意见。根据PRISMA-ScR指南，不要求进行批判性评估。
**3 Results**
**3.1 Study Characteristics**
初始检索获得2724篇文章，引文检索增加742篇。去除重复和筛选后，对142篇全文进行审查，最终纳入13篇原始研究。其中11篇为定性研究，2篇为横断面研究。所有研究均呈现女性患者（肥胖或较大体型且有不孕症）寻求孕前/生育护理的视角，未发现来自伴侣或医疗保健专业人员视角的研究。定性研究样本量从14到249人，主要认定为女性，横断面研究分别有302和403名参与者。涵盖六个国家：英国、加拿大、新西兰、美国、澳大利亚和瑞典。七项研究使用BMI作为肥胖或体型的主要测量或描述，范围从≥30.0 kg/m
2到≥35.0 kg/m
2。两项研究未提及具体BMI标准。四项研究将较大体型描述为“大码（plus size）”或“胖（fat）”。参与者接受或讨论的生育治疗类型包括体外受精（in vitro fertilization，IVF）、宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）、生育药物、生育力保留治疗、卵胞浆内单精子注射和排卵诱导。
**3.2 Themes Identified to Describe Healthcare Experiences**
得出四个主题：1. 缺乏向患者提供关于不孕症与肥胖之间联系的教育/信息，且仅关注体重；2. 生育护理可及性受限；3. 缺乏体重管理支持；4. 自我责备。
**3.2.1 Lack of Education/Information Provided to Patients on the Link Between Infertility and Obesity or Larger Bodies and Focusing on Weight Alone**
五项研究报告参与者意识到肥胖或较大体型与生育困难相关，但不理解原因，且医疗保健专业人员未有效解释。例如，因高BMI被拒绝进入公立生育诊所的女性将缺乏教育视为主要障碍。参与者常收到孕前减肥必要的消息，但未获解释。女性感觉无法提问，因为环境“不欢迎”，且医疗保健提供者认为由于当前BMI或体型，她们不应尝试妊娠。参与者被告知多种潜在围产期并发症风险或ART成功率有限，但未获生理学解释。因此，参与者将BMI准入限制描述为“歧视性”，将减肥目标描述为“冒犯性”。此外，五项研究显示，体重几乎在每个就诊中都被讨论，或与所有担忧相关联。参与者感觉任何健康问题都被“简化为体重”，医疗史或其他健康状况很少被考虑。即使参与者强调健康行为，体重也总是出现在对话中。体重污名化遭遇使患者感到“个体负责”于体重和不孕。
**3.2.2 Restricted Access to High-Quality Fertility Care**
十项研究显示，体重、BMI或体型似乎是肥胖或较大体型患者无法获得生育治疗或感觉被剥夺优质护理的主要原因。三项研究特别评论了IVF中BMI限制的不公平性。生育护理被描述为“不一致”，减肥建议模糊。参与者认为应进行更多评估，而非仅依靠BMI决定IVF资格。BMI限制令人“沮丧”，参与者被告知即使妊娠，体型仍会带来围产期并发症风险，这感觉“不公平”和“歧视性”。部分参与者同意BMI限制，但若减肥能改善妊娠结局则可保留。多项研究报道了医疗保健提供者告知参与者若不减肥就不会妊娠，甚至拒绝讨论治疗方案。建议包括寻找不以体重为标准的提供者，并鼓励必要时更换提供者。参与者需自我倡导优质护理，并建立支持网络。
**3.2.3 Lack of Weight Management Support**
十项研究报告参与者获得有限支持，如模糊的体重管理指导和关于减肥量不明确的信息。参与者强调，几乎所有亲近的人（家人、朋友、医疗保健提供者）都建议减肥以改善妊娠几率。生育护理就诊常以询问减肥量开始，而不询问健康行为或整体健康。参与者感到“压力”快速减肥，两项研究甚至报告了使用极端限制性节食等不健康减肥方法。参与者担心年龄和减肥所需时间。他们希望将体重管理持续支持作为生育护理的一部分，如转诊至营养师等联合健康专业人员，并指出医疗保健提供者应承认他们可能已尝试过减肥，因此通用建议无帮助。
**3.2.4 Self-Blame**
六项研究中的参与者表达了对未在想要妊娠前减肥的内疚感。参与者认为存在社会观念，认为较大体型的母亲是“坏母亲”，并“选择”将胎儿置于并发症风险中。因此，女性对即使知道潜在风险仍想妊娠感到恐惧，并因未能成功维持减肥而自责。医疗保健专业人员使参与者感到，若妊娠后出现并发症，她们应“个体负责”。建议包括“相信自己的身体”，关注健康而非体重。
**4 Discussion**
本范围综述识别的主题与在其他人群（如围产期）中报告的结果相似，进一步强调体重污名在医疗保健环境中的普遍性及其对患者经历的负面影响。总体而言，对肥胖与生育结局关系的理解有限，且缺乏对关键视角（如性别多样化个体、伴侣、医疗保健提供者）的研究。需要倡导更多研究和资源以提供公平护理，以及有效解释肥胖与生育关系并指导共享决策的工具。常见体重污名化行为包括将所有对话集中在体重上并提供通用减肥建议，这与主题一相符。主题二和三进一步强调仅关注体重或BMI是污名化经历，通用减肥建议无帮助。缺乏体重管理支持可能导致个体独立尝试减肥，而“失败”的减肥尝试加剧了不良心理健康和自责（主题四）。自责增加污名内化风险，进而恶化身心健康。孕前心理健康不良与妊娠并发症及ART成功率降低相关，因此体重污名本身可能降低生育成功率，但尚无研究检验此效应。值得注意的是，没有研究探讨医疗保健专业人员对肥胖患者提供生育护理的视角，这是关键空白。现有指南确实建议考虑BMI和减肥，但医疗保健专业人员面临平衡患者计划生育需求与减轻围产期风险的挑战。需要收集医疗保健专业人员观点，了解改善互动和护理质量的工具或资源。基于发现，建议两种方法公平推进生育临床实践：1. 开发以患者为中心的教育工具，解释肥胖与生育联系，并促进敏感讨论和共享决策；2. 开发临床决策工具或指南，支持临床医生提供生育治疗选择并评估肥胖相关风险。同时，需要提高对肥胖与生育研究不足的认知，并呼吁填补此空白以改善患者护理。限制性实践（如BMI准入限制）在缺乏以患者为中心的研究情况下可能减少及时护理。此外，肥胖和不孕症均与较差心理健康相关，因此建议将心理健康资源整合到常规孕前护理中。除医疗保健提供者视角外，还需研究性别多样化个体和伴侣的经历。
**4.1 Strengths and Limitations**
这是首次旨在总结较大体型或肥胖且有不孕症个体在医疗保健环境中生活经历文献的综述。关键利益相关者小组（包括生活经历专家）参与了主题解释和未来方向制定。本综述为范围综述，未考虑研究质量。可用研究数量有限，且所有纳入研究主要关注体重污名而非不孕症污名，这是未来研究的重要空白。
**5 Conclusion**
本范围综述发现，体重污名在生育护理中普遍存在，并负面影响患者经历。肥胖或较大体型且有不孕症的患者报告缺乏关于肥胖影响生育的解释，体重管理支持不足，BMI相关限制被视为不公平。参与者表达自责，并认为体重成为每次就诊的焦点。这些发现可为未来研究、临床实践和政策提供方向，以改善患者护理质量。
