意识恢复患者的康复结局

《Neurology International》：Rehabilitation Outcomes in Patients Who Regained Consciousness

　　

背景/目标：在意识康复重症监护（ICCR）中恢复意识的长期意识障碍（PDOC）患者被转诊至进一步脑康复（FBR）。当前回顾性队列研究评估了FBR的功能和认知结局。方法：研究人员评估了258名PDOC患者在FBR期间的结局，并使用多变量回归分析检查人口学和临床特征对结局的影响。结果：在FBR期间，功能性独立测量（FIM）运动、认知和总分分别从21 ± 11、11 ± 10和32 ± 15改善至43 ± 26、18 ± 7和61 ± 32（p < 0.001）。动态洛文斯坦职业治疗认知评估（DLOTCA）总分从57 ± 29增至82 ± 36，平均六分钟步行（6MW）距离从295米改善至374米（p < 0.001）。更高的出院FIM和DLOTCA评分与更年轻年龄、创伤性脑损伤病因、更短意识恢复时间以及入院FBR时更高的FIM和DLOTCA评分相关（p < 0.05）。结论：研究人员观察到所检查患者的功能和认知改善。改善与可能主要反映脑损伤严重程度的因素相关。研究结果支持在PDOC前后继续进行康复。

**论文解读：意识恢复患者康复结局的回顾性队列研究**

**研究背景与问题**

长期意识障碍（prolonged disorder of consciousness, PDOC）包括无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）和最小意识状态（minimally conscious state, MCS），多由创伤性或非创伤性脑损伤引起。虽然近年来意识恢复率有所提高，且部分患者可在较长时间后恢复意识，但意识恢复后仍存在显著的认知和功能缺陷，严重影响生活质量和护理成本。国际指南推荐PDOC患者接受多学科团队康复，但针对意识恢复后进一步脑康复（further brain rehabilitation, FBR）本身结局的研究甚少，现有报告多为小样本且未聚焦于FBR阶段。为填补这一知识空白，研究人员开展本研究，评估在意识康复重症监护（intensive care for consciousness rehabilitation, ICCR）部门恢复意识后转至FBR的PDOC患者的功能和认知结局，并分析影响结局的因素。该研究发表在《Neurology International》。

**主要技术方法**

本研究为回顾性单中心队列研究，样本来源于2010年至2021年期间在Loewenstein康复医学中心ICCR部门收治的PDOC患者。研究人员筛选后纳入258名符合标准的患者，数据来源于医疗记录。主要结局评估工具包括：功能性独立测量（Functional Independence Measure, FIM）评估运动、认知和总分；动态洛文斯坦职业治疗认知评估（Dynamic Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, DLOTCA）评估认知；六分钟步行测试（6-minute walk test, 6MW）评估步行能力。统计分析采用配对样本t检验、双变量分析及多变量线性回归（含Bootstrap法），控制混杂因素，评估人口学及临床特征（如年龄、病因、意识恢复时间、入院评分等）与出院结局及改善幅度的独立关联。

**研究结果**

**3.1 患者（Patients）**
通过回顾性医疗记录审查，纳入258名患者（87%），其中41%为UWS、59%为MCS，平均年龄45±18岁，63%为创伤性脑损伤（TBI）。与排除的37名患者相比，纳入者入ICCR时意识水平更低（UWS比例更高，p<0.001），但年龄、性别、住院时长及病因无显著差异。

**3.2 结局（Outcomes）**
FBR期间，FIM运动、认知及总分均显著改善（p<0.001），改善幅度超过最小临床重要差异（MCID）。平均FIM总分从入院时32±15增至出院时61±32；DLOTCA总分从57±29增至82±36；6MW距离从295米增至374米（p<0.001）。出院时18%患者FIM总分≥100，5.8%患者所有FIM子量表均达到≥5分（即基本独立）。FIM和DLOTCA总分分别达到满分的48%和59%，6MW距离达到健康人群均值的64%。

**3.3 特别显著的functional成就（Particularly Remarkable Functional Achievements at FBR）**
部分患者达到高度独立：1名患者所有FIM子量表得分为6或7，即完全无需辅助；14名患者日常生活活动独立（需环境适应或监督）；6名患者甚至能独立完成扩展日常生活活动。个别年轻患者实现了独立行走、驾驶、完整记忆、功能性语言及无认知缺陷等。

**3.4 结局与患者特征的关系（Relationship Between Outcomes and Patient Characteristics）**
多变量回归分析显示（控制混杂因素后）：出院时更高的FIM运动评分与更年轻年龄、TBI病因、更短损伤至入院FBR时间及更高入院FIM运动评分独立相关；FIM认知评分与更年轻年龄、更短ICCR住院时长、无脑积水诊断及更高入院FIM总分独立相关；DLOTCA出院评分与更高入院DLOTCA评分独立相关。结局改善幅度（从入院到出院的变化）与更年轻年龄、TBI病因、更短损伤至入院FBR时间、无脑积水、更长FBR住院时长以及更低入院FIM评分（可能反映天花板效应）独立相关。性别、入ICCR时意识状态（UWS/MCS）、CRS-R评分、LCS评分及多数并发症未显示独立关联。

**讨论与结论**

研究首次聚焦于ICCR后FBR阶段的结局，证实FBR可显著改善PDOC意识恢复患者的功能和认知，且改善幅度具有临床意义。更好结局与更年轻、创伤性病因、无脑积水、更短意识恢复时间及更高入院功能水平相关，这些因素可能反映脑损伤严重程度。FBR时长与改善幅度正相关，提示康复本身可能起促进作用。短期死亡率（3.5%）远低于既往ICCR中UWS患者（12-27%），进一步支持意识恢复的生存获益。研究结果回应了此前关于PDOC重症监护伦理合理性的质疑，强调必须为这些患者提供ICCR及后续FBR。

**研究结论翻译**：对于在ICCR后意识恢复的PDOC患者，FBR实现了功能和认知改善，这在ICCR后患者中可被视为显著。年轻、创伤性病因、无脑积水、更短意识恢复时间以及入院时更好的功能与康复结束时更好的功能或认知结局相关。主要结局支持对这些患者在意识恢复前后进行康复。