综述：加强初级保健中涉及医疗保健专业人员的2型糖尿病管理

《Animals》：Enhancing Type 2 Diabetes Management Involving Healthcare Professionals in Primary Care

　　

背景：当前关于糖尿病护理干预的证据要么是零散的，要么侧重于针对医疗保健专业人员或患者的特定干预措施。本研究旨在对涉及医生或护士的糖尿病护理干预及其对糖尿病患者健康结局的影响进行分类。此外，还旨在确定医疗保健干预类别中有利发现的占比。方法：本范围综述在初级保健环境中进行，并以卫生系统框架为指导。研究人员在CENTRAL、MEDLINE、Embase、PsycINFO和CINAHL等数据库中检索了从建库至2022年6月的文献。医疗保健干预的分类以Cochrane有效实践和医疗组织（EPOC）分类法和卫生系统框架为指导。结果：结果按照PRISMA范围综述扩展（PRISMA-ScR）进行报告。从最初13,406篇文章中，116篇符合纳入标准，报告了在119个国家或地区进行的干预措施，其中94个为高收入经济体。确定了五个医疗保健干预类别：劳动力转型、服务内容、重新设计服务提供系统、信息与通信技术（ICT）以及多层面干预。患者健康结局分为3个总类别和11个子类别：临床结局、行为结局和心理社会结局。统计显著有利发现的比例在不同干预类别和结局领域之间存在差异。多层面干预在临床结局中显示出相对较高的有利发现比例，而重新设计服务提供系统干预在行为结局中显示出相对较高的比例。ICT干预经常报告与血糖指标相关的有利发现。结论：本研究提供了初级保健中糖尿病医疗保健干预和健康结局的全面概述。强调了针对特定需求定制干预措施、选择合适的提供方法以及有效整合技术对于糖尿病管理的重要性，倡导从个体到社会层面的综合性方法。

1. 引言：糖尿病（Diabetes Mellitus）是全球性重大挑战，2021年20-79岁人群患病率为10.5%，患者总数达5.37亿，预计2045年增至7.83亿，其中2型糖尿病（Type 2 Diabetes）占全球糖尿病病例的96%。糖尿病不仅影响个体健康，还带来巨大医疗成本，患者心血管风险是非糖尿病患者的2-4倍，COVID-19大流行期间死亡率高出2.3倍，中低收入国家（LMICs）的糖尿病相关死亡率和伤残调整生命年（DALYs）几乎为高收入国家的两倍。2007-2021年间，糖尿病卫生支出从320亿增至9960亿美元。有效管理糖尿病对减轻负担至关重要。高效卫生队伍与高质量卫生系统的公平配置是有效慢性病管理的基础，全球共识将糖尿病护理服务转向初级保健（Primary Care）。初级保健医生和护士在提供医疗服务中扮演关键角色，其参与重新构建的卫生系统对改善患者健康至关重要。过去糖尿病护理从医院转向初级保健，多种干预措施被试点和推广，但现有研究要么聚焦患者结局而忽略服务提供者，要么关注专业人员行为而不重视患者结局，缺乏同时考虑专业人员服务提供和患者结局的综合视角。本研究旨在从更广泛的卫生系统视角综合涉及医生或护士的糖尿病护理干预及其对患者健康结局的影响，涵盖临床、行为和心理社会领域。

2. 材料与方法：系统检索在CENTRAL、MEDLINE、Embase、PsycINFO和CINAHL五个数据库中从建库至2022年6月20日的文献，检索策略基于医学主题词（MeSH）和关键词如糖尿病（diabetes）、初级保健（primary care）和干预（intervention），最初在MEDLINE中开发和测试，并转换至其他数据库。纳入标准：研究涉及2型糖尿病患者，干预针对医生或护士作为糖尿病护理的积极参与者，报告患者健康结局，研究设计包括随机对照试验（RCT）、非随机对照试验或准实验。排除标准：综述、提案、试点研究、会议摘要、编辑评论、论文、信件、描述性或定性研究、横断面研究、非英文发表、不涉及医生或护士、在医院或初级保健环境外进行。研究选择分标题和摘要筛选及全文筛选两个阶段，由两位作者独立进行，分歧由第三作者协商解决。数据提取包括作者、发表年份、地点、干预环境、研究设计、干预描述、健康结局和干预结果，结果分为阳性（统计显著改善）和非阳性（无显著改善或恶化）。数据合成和分析框架遵循PRISMA范围综述扩展（PRISMA-ScR），并回顾性注册于开放科学框架（OSF）。分析框架基于Cochrane有效实践和医疗组织（EPOC）分类法和卫生系统绩效评估框架，将干预分为五类：劳动力转型（谁提供护理）、服务内容（提供什么护理）、重新设计服务提供系统（如何提供护理）、信息与通信技术（ICT）以及多层面干预。患者健康结局综合为三大类：临床结局、行为结局和心理社会结局，并量化每类干预中每类健康结局的阳性结果比例。

3. 结果：在13,406篇文章中，经过重复剔除和筛选，最终纳入116篇文章（112项研究）。这些研究覆盖119个国家和地区，其中欧洲最多（46个），其次为北美（36个）、亚洲（30个）、南美（3个）、大洋洲（3个），非洲最少（1个）。经济状况方面，94项干预在高收入经济体实施，21项在中等偏上收入经济体，4项在中等偏下收入经济体，无低收入经济体。首次发表年份为1995年，干预数量逐渐增加，2011年达到峰值（14项），此后每年稳定在约6项直至2021年。干预类别划分为五组：劳动力转型（25项干预，包括17项多学科策略、7项自我管理策略、1项任务转移）、服务内容（37项干预，包括10项访谈技巧、12项教育项目、3项心理干预、6项行为策略、3项以患者为中心的护理、2项教育与行为结合、1项教育与访谈结合）、重新设计服务提供系统（17项干预，包括8项疾病管理项目、3项共享决策策略、3项病例管理、1项患者提醒系统、2项强化护理）、信息与通信技术（26项干预，包括3项健康信息系统、15项应用、8项远程医疗）以及多层面干预（7项）。患者健康结局方面，超过90%的文章报告了临床结局，其中近90%报告了血糖指标（BG），其次是非实验室测量（NLM，68.97%）和实验室测量（LM，63.79%）；行为结局占65.52%，其中过程质量（PQ，31.90%）和卫生服务利用（HSU，30.17%）最常见，治疗和药物（TAM，26.72%）和体力活动（PA，16.38%）次之；心理社会结局占一半以上，情感结局（AO，30.17%）最常见，满意度测量（SM，24.14%）、认知-态度结局（CAO，12.07%）和生活质量（QOL，10.34%）依次减少。各类健康结局的阳性结果比例：临床结局65.14%，行为结局46.05%，心理社会结局55.22%，子类别中从卫生服务利用的31.43%到认知-态度结局的64.29%不等。在各干预类别中，临床结局报告最多，但服务内容类别在行为结局和满意度测量子类别中报告较高。阳性结果比例方面，重新设计服务提供系统和多层面类别在11个健康结局子类别中有7个超过50%，重新设计服务提供系统类别在行为结局中阳性比例较高（58%），多层面类别在临床结局中阳性比例较高（60%），服务内容和ICT类别在心理社会结局中阳性比例较高。ICT类别在血糖指标（68%）和情感结局（70%）中阳性比例较高，重新设计服务提供系统类别在过程质量中阳性比例较高（75%），多层面类别在满意度测量中阳性比例较高（50%）。

4. 讨论：本综述绘制了过去几十年初级保健中涉及医生或护士的糖尿病护理干预及患者健康结局。纳入116篇文章（112项研究，119个国家和地区），其中94个（79.0%）为高收入经济体。32%的研究聚焦于服务内容类别。多层面干预常与有利临床结局相关，重新设计服务提供系统干预在行为结局中更有利，ICT类别在血糖指标中报道有利发现。鉴于糖尿病全球负担不断上升，本研究强调基于卫生系统的干预措施在初级保健中改善糖尿病管理的潜力。大多数糖尿病护理干预集中在高收入经济体，尽管中低收入国家负担更重，这表明地理不平等亟需解决，包括能力建设和改善临床实践环境。服务内容是最常见的干预类别，访谈和教育是主要子类别，动机性访谈对血糖控制和风险因素有积极影响，但患者教育仅在基线糖化血红蛋白（HbA1c¹）大于8%的亚组中改善血糖控制。然而，服务内容干预在报告的健康结局中阳性发现较少，可能归因于过程保真度问题，需要识别有效影响血糖控制的因素。患者健康结局因测量指标不同而高度异质性，本研究将其分为临床、行为和心理社会三类，以提供更全面的理解。多层面干预在临床结局中阳性比例较高，但成本高，未来需识别最受益的患者群体以最小化不必要成本。重新设计服务提供系统在行为结局中阳性比例较高，强调疾病管理、共享决策等，增强患者接触频率和以患者为中心的护理是关键促进因素。ICT类别在血糖结局中阳性比例较高，信息技术在糖尿病管理中有潜力改善临床结局并降低成本，尤其在COVID-19大流行等社会隔离情境下。与卫生系统四大功能（资源生成、服务提供、治理、筹资）相比，本综述中的干预主要属于资源生成和服务提供，治理和筹资功能未被纳入研究，但这不意味着这些层面不重要，政策和环境层面的策略（如基本药物供应、财务激励）正在发展，但本综述范围限制了其代表性。本研究局限性包括：仅纳入英文同行评审文献，可能遗漏其他语言研究；因异质性未进行meta分析，仅用叙述性综合量化阳性比例；专业人员仅限于医生或护士，未纳入药师、教育者等；发现截至2022年6月，可能未捕捉后续快速发展领域（如远程医疗、大型语言模型支持实践）；未评估经济结局或与最新指南的一致性。

5. 结论：在初级保健环境中涉及医生或护士的糖尿病护理中，研究人员确定了五个干预类别（劳动力转型、服务内容、重新设计服务提供系统、信息与通信技术（ICT）以及多层面干预）和三类患者健康结局（临床结局、行为结局和心理社会结局）。没有单一干预能长期普遍改善糖尿病护理和患者结局。研究结果强调需采取综合性方法，考虑服务内容（提供什么护理）、服务提供方式（如何提供及协调服务）和服务对象（不同条件的患者），同时增强健康信息技术能力，以提供以患者为中心的高质量糖尿病护理。为推进糖尿病管理，研究人员呼吁研究人员和政策制定者合作，制定从个体到社区和更广泛社会层面的有前景的综合策略。