《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Hip resurfacing arthroplasty at a minimum of 14 years: revision is concentrated among female patients with dysplasia and small components
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摘要引言髋关节表面置换术（HRA）是一种保留骨质的选项，适用于年轻活跃患者。潜在诊断对长期结果的影响仍不明确，特别是原发性骨关节炎（OA）、发育性髋关节发育不良（DDH）与非OA状况之间的区别。材料与方法研究人员回顾性分析了2006年至2011年间由一名外科医
摘要引言髋关节表面置换术（HRA）是一种保留骨质的选项，适用于年轻活跃患者。潜在诊断对长期结果的影响仍不明确，特别是原发性骨关节炎（OA）、发育性髋关节发育不良（DDH）与非OA状况之间的区别。材料与方法研究人员回顾性分析了2006年至2011年间由一名外科医生实施的101例患者（3例双侧）中的104例连续金属对金属HRA，将其分层为原发性OA（n=50）、DDH（n=29）和非OA（n=25：股骨头坏死[AVN] n=15、炎性关节炎n=5、创伤后关节炎n=3、Legg-Calvé-Perthes病n=2）。AVN作为独立组额外分析，限于女性患者和髋臼杯≤50 mm的探索性分析处理了发育不良、性别和尺寸的共线性。生存率采用Kaplan-Meier估计，以翻修为终点。结果所有104例髋关节的假体状态均已知；91例未翻修的评估髋关节平均随访16.2±1.5年。总体15年生存率为95.2%。原发性OA、非OA和AVN均显示100%；DDH为82.8%（与原发性OA相比p=0.002，与非OA相比p=0.031）。所有5例翻修均发生在髋臼杯≤50 mm的女性DDH患者中；DDH生存率在女性患者内（p=0.025）和小尺寸髋臼杯内（p=0.006）仍较低，而任何对照臂均无事件。最终Harris髋关节评分（HHS）在DDH组（89.5±8.5）低于原发性OA组（93.9±6.8）或非OA组（95.0±4.9；p=0.012），该差异低于15.9至18分的最小临床重要改善阈值。钴/铬比值（Co/Cr）在各组间无差异（p=0.37）。结论HRA在原发性OA和非OA诊断（包括AVN）中实现了100%的15年生存率。发育不良可能与翻修风险增加相关，但发育不良、女性性别和小尺寸组件在此队列中过于共线性，且在发育不良组外无翻修，因此无法分离其独立贡献。
论文解读：髋关节表面置换术至少14年随访结果的病因学分析
**研究背景与问题**
髋关节表面置换术（HRA）作为一种保留骨质的关节成形术，为年轻、活跃的晚期髋关节疾病患者提供了全髋关节置换术（THA）的替代方案。该术式保留股骨头和颈，维持接近正常的生物力学，并便于未来如需翻修时转换为标准THA。长期研究显示，HRA在男性中20年生存率达96.5%，女性为87.0%，但25年时分别降至89.5%和66.9%。患者选择是HRA成功的关键，既往研究已识别出多个失败风险因素，包括女性性别、较小组件尺寸以及发育性髋关节发育不良（DDH）。然而，大多数研究将DDH与原发性骨关节炎（OA）合并为单一“OA”类别，可能掩盖了发育不良对假体失败的贡献。此外，对于非OA病因（如股骨头坏死[AVN]）的HRA长期结果，尤其是坏死骨中股骨组件松动的担忧，仍缺乏充分特征描述。同时，金属对金属（MoM）轴承的安全性因金属碎屑不良反应（ARMD）而受到关注，包括假瘤形成和全身性金属离子升高。因此，开展这项研究旨在报告HRA至少14年随访的长期结果，并将髋关节按病因分为原发性OA、DDH和非OA三组，同时将AVN作为独立诊断组额外分析，探讨发育不良是否与翻修风险增加相关，并评估其与女性性别和小组件尺寸的相互影响。
**研究内容与结论**
研究人员回顾性分析了2006年至2011年间由一名资深外科医生在一家三级转诊中心实施的101例患者（3例双侧）中的104例连续金属对金属HRA，使用Durom髋关节表面置换系统（Zimmer, Warsaw, IN, USA）通过后外侧入路。所有髋关节的假体状态均被确认；96例髋关节（92.3%）接受了完整的临床和影像学评估，91例未翻修髋关节平均随访16.2±1.5年（范围14.2至19.4年），满足至少14年标准。5例翻修髋关节随访至翻修时（4.2至12.1年）。8例髋关节患者拒绝进一步评估，通过电话确认无翻修。总体15年Kaplan-Meier生存率为95.2%（95% CI: 88.8–98.0）。原发性OA组和非OA组均显示100%的15年生存率，而DDH组显著较低，为82.8%（95% CI: 63.4–92.4）（log-rank: DDH vs. 原发性OA p=0.002, DDH vs. 非OA p=0.031）。所有5例翻修均发生在髋臼杯≤50 mm的女性DDH患者中（Crowe I型或II型），原因包括无菌性髋臼组件松动（n=3）、金属碎屑不良反应（n=1）和假体周围股骨骨折（n=1）。当AVN作为独立组分析时，AVN组（n=15）和其他非OA诊断（n=10）均无翻修，15年生存率100%（四组log-rank p=0.003）。探索性亚组分析显示，在女性患者中，DDH组15年生存率为79.2%，而非发育不良的女性髋关节为100%（p=0.025）；在髋臼杯≤50 mm的髋关节中，DDH组为70.6%，而非发育不良组为100%（p=0.006）。由于所有翻修均发生在DDH组，且无对照亚组事件，无法估计风险比，因此无法分离发育不良、女性性别和组件尺寸的独立贡献。影像学分析显示，各组间髋臼杯倾斜角和前倾角无显著差异，91.7%的组件位于Lewinnek安全区内，所有5例翻修髋关节也在此安全区内。放射透亮线>2 mm在DDH组更常见（16.0% vs. 原发性OA 2.1% vs. 非OA 0%, p=0.029）。功能结果方面，最终Harris髋关节评分（HHS）在DDH组（89.5±8.5）低于原发性OA组（93.9±6.8）和非OA组（95.0±4.9）（p=0.012），但差异（4.4至5.6分）远低于HHS的最小临床重要改善阈值（15.9至18分）。UCLA活动评分在DDH组（6.5±1.9）显著低于其他组（p<0.001）。血清金属离子检测显示，DDH组钴水平较高（3.0±2.3 μg/L），但未通过秩和检验（p=0.16），钴/铬比值（Co/Cr）各组间无差异（p=0.37）。MARS-MRI筛查显示，假瘤发生率为6.9%（6/87），其中DDH组16.0%，原发性OA组4.8%，非OA组0%（p=0.08）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究提供了长期证据表明HRA结果因病因学而异，所有翻修均发生在发育不良髋关节中。通过将DDH与原发性OA分离，研究显示原发性OA和非OA病因（包括单独分析的AVN）均达到100%的15年生存率，而DDH携带显著更高的失败风险（15年生存率82.8%）。然而，由于所有5例翻修均发生在女性、发育不良且髋臼杯≤50 mm的患者中，三个特征几乎完全共线性，无法识别发育不良的独立风险因素。探索性分析显示，在女性患者和小尺寸髋臼杯亚组内，发育不良髋关节结果更差，但对照亚组无事件，因此这些比较仅为假设生成。本研究也是亚洲队列中少数长期HRA系列之一，亚洲患者解剖结构较小且DDH患病率较高，使结果更具相关性。与非OA组（包括AVN）的100%生存率一致，研究强调在AVN患者中严格选择（Kerboul坏死角≤230°）可确保良好结果。DDH组较低的最终HHS虽具有统计学意义，但幅度低于最小临床重要改善阈值，因此临床重要区别在于翻修风险而非存留假体功能。金属离子监测显示DDH组钴水平较高，可能归因于较小组件尺寸导致的更大磨损体积，但钴/铬比值无差异提示磨损机制未改变。基于这些发现，建议对DDH、女性或髋臼杯≤50 mm的患者进行风险分层监测：每年临床评估和金属离子检测，若离子升高或出现症状则补充MARS-MRI。本队列中最高风险表型——女性合并髋臼杯≤50 mm——占104例髋关节中的23例，包含所有翻修，为靶向监测提供了实用方法。
研究结论：HRA在至少14年随访中，为原发性OA和非OA病因（包括AVN）提供了优异的长期生存率（15年100%），将AVN作为独立组分析时亦然。发育不良可能与翻修风险增加相关（15年生存率82.8%），但所有5例翻修均发生在女性、发育不良且髋臼杯≤50 mm的患者中，且发育不良、女性性别和小组件尺寸高度共线性，无法分离其独立贡献。最终Harris髋关节评分在发育不良组较低，但幅度仅为最小临床重要改善阈值的四分之一至三分之一，因此组间临床重要区别在于翻修风险而非存留假体功能。严格的病例选择，特别是针对AVN范围（Kerboul角≤230°）和发育不良严重程度，以及对接受小尺寸组件的女性患者进行风险分层监测，至关重要。这些发现支持在适当选择的年轻活跃患者中继续使用HRA，无论基础诊断是原发性OA还是AVN。该论文发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》。
