癌症诊断时的疾病分期决定在土耳其大都市三级中心接受治疗的叙利亚难民癌症患者的生存率

《Discover Public Health》：Disease stage at diagnosis determines survival among Syrian refugee cancer patients treated at a metropolitan tertiary center in Türkiye

　　

摘要

背景：难民群体在获得癌症诊断和治疗方面面临重大挑战，这常常导致就诊延迟和更晚期的疾病分期。然而，关于在大都市中心接受治疗的难民癌症患者生存结局的信息仍然有限。

方法：这项回顾性单中心队列研究纳入了在土耳其伊斯坦布尔一家三级医院随访的叙利亚难民癌症患者。收集了人口统计学和临床数据。采用Kaplan-Meier方法估计总生存期（OS）。根据疾病分期（I-II期、III期、IV期）、诊断时机相对于迁移的时间（迁移前vs.迁移后）以及治疗随访依从性进行生存分析。采用log-rank检验评估生存差异。

结果：共分析144例患者，中位年龄为47.0岁。诊断时，41.7%的患者为局限性疾病（I-II期），20.8%为局部晚期疾病（III期），37.5%为转移性疾病（IV期）。总体队列的中位随访时间为28.9个月。总体队列的中位OS未达到。12个月和24个月OS率分别为95.1%和85.0%。总生存期因疾病分期而显著不同（log-rank p<0.001）。I-II期和III期亚组的中位OS未达到，而IV期亚组的中位OS为51.0个月。I-II期亚组表现出优异的短期和中期生存率，12个月和24个月OS率分别为100%和98.0%。相比之下，总生存期在相对于迁移的诊断时机（log-rank p=0.51）或治疗随访依从性（log-rank p=0.37）方面未见显著差异。

结论：在都市三级中心接受治疗的叙利亚难民癌症患者中，诊断时的分期是与短期和中期生存相关的主要因素。在未调整分析中，与迁移相关的诊断时机和治疗依从性与OS无显著相关性。这些结果强调了早期诊断和减少晚期表现对改善难民群体癌症结局的重要性。

**论文解读：诊断分期决定土耳其大都市三级中心叙利亚难民癌症患者生存——基于伊斯坦布尔单中心队列的生存分析**

**一、研究背景与问题提出**

难民作为被迫逃离原籍国以躲避冲突、迫害或暴力的特殊移民群体，在全球范围内数量持续攀升。自2011年叙利亚内战爆发以来，土耳其已成为全球最大的难民收容国之一，目前登记在册的叙利亚难民约320万，其中伊斯坦布尔省收容约58万人，为全国之最。难民群体在癌症诊断和治疗可及性方面面临重大挑战。被迫流离失所、社会经济困难、心理压力以及预防性和治疗性医疗服务受限等不利的健康社会决定因素，增加了癌症发生风险并对癌症相关结局产生负面影响。尽管土耳其在2014年通过《临时保护条例》将难民医疗保健纳入国家卫生系统，使叙利亚难民能够获得从初级保健到三级转诊中心的全方位服务，但延迟诊断和晚期表现仍是影响难民癌症患者预后的突出问题。目前，关于居住在伊斯坦布尔这一土耳其人口最多、最国际化的城市的难民癌症患者生存结局的数据仍然有限。因此，本研究旨在描述在该中心随访和/或治疗的叙利亚难民癌症患者的临床和人口统计学特征，评估该人群的生存结局，并在持续人道主义危机背景下识别可能影响预后的因素。

**二、研究设计与方法概述**

研究人员在土耳其伊斯坦布尔的Prof. Dr. Cemil Ta???o?lu城市医院医学肿瘤科开展了一项回顾性单中心队列研究。该机构为公立三级学术培训与研究中心，为包括符合国家健康保险覆盖范围的登记难民在内的多元人群提供全面且获补贴的肿瘤治疗。研究经该院伦理委员会批准（批准号：470），遵循《赫尔辛基宣言》原则。研究对象为2017年1月至2021年2月期间在该肿瘤内科门诊进行常规随访的叙利亚难民癌症患者。纳入标准包括：年龄18-90岁、经组织病理学确诊的癌症、具有完整可靠的医疗记录、愿意参与并完成面对面访谈、在研究期间于肿瘤门诊常规随访。排除标准为拒绝参与、临床数据不完整及研究期间失访。数据来源于电子病历和医院信息系统，并通过结构式面对面访谈补充收集社会人口学特征和治疗依从性评分。治疗与随访依从性采用研究人员设定的5点评分量表评估，并在二元生存分析中将患者分为“依从良好组”（1-2分）和“依从不良组”（3-5分）。总生存期（OS）定义为从诊断到任何原因死亡的时间，采用Kaplan-Meier法估计生存率，log-rank检验比较生存差异，中位随访时间采用反向Kaplan-Meier法估计。统计分析使用R软件（4.4.0版）完成。

**三、主要研究结果**

**1. 研究人群与患者特征**

研究最初评估了211例叙利亚难民癌症患者，排除43例不符合纳入标准者，另有24例因关键基线临床信息（如疾病分期、原发肿瘤部位或诊断日期）不完整及失访而被排除，最终144例具有完整临床和生存数据的患者纳入分析。队列中位年龄47.0岁（IQR，36.5-57.0），59.0%为女性，86.1%的患者ECOG体能状态评分为0-1。诊断时，41.7%为局限期（I-II期），20.8%为局部晚期（III期），37.5%为转移性（IV期）。85.4%的患者在迁移至土耳其后确诊。

**2. 原发肿瘤类型分布与治疗模式**

研究队列包含多种恶性肿瘤类型。乳腺癌在所有疾病分期中均为最大亚组。睾丸癌和脑肿瘤主要在局限期诊断，而肺癌、胰腺癌、胆道癌、膀胱癌、黑色素瘤和肾细胞癌更常在转移期发现。化疗是最常使用的治疗方式（72.9%），其次为手术（40.3%）和放疗（33.3%），激素治疗占18.8%，仅4.9%接受最佳支持治疗，研究期间无患者接受免疫治疗。

**3. 总队列总生存期**

中位随访28.9个月（IQR，18.6-44.6）期间共观察到31例死亡事件。总体队列中位OS未达到，12个月和24个月OS率分别为95.1%（95% CI，91.6-98.7）和85.0%（95% CI，79.0-91.5）。

**4. 按疾病分期分组的总生存期**

总生存期因疾病分期显著不同（log-rank p<0.001）。I-II期和III期亚组中位OS均未达到，IV期亚组中位OS为51.0个月。12个月OS率在I-II期和III期亚组中均为100%，IV期为87.0%；24个月OS率分别为I-II期98.0%（95% CI，94.3-100.0）、III期88.5%（95% CI，74.8-100.0）和IV期68.5%（95% CI，56.8-82.7）。这显示了局限期诊断患者具有明确的短期和中期生存优势。

**5. 按迁移前后诊断时机分组的总生存期**

迁移前或迁移后确诊的患者的OS无显著差异（log-rank p=0.51）。两组中位OS在随访期间均未达到。迁移前确诊患者12个月和24个月OS率分别为100%和89.5%，迁移后确诊者分别为94.2%和84.4%。

**6. 按治疗随访依从性分组的总生存期**

依从良好组（1-2分）与依从不良组（3-5分）之间OS无显著差异（log-rank p=0.37）。两组中位OS均未达到。依从良好组的12个月OS率为94.3%，依从不良组为100%；24个月OS率分别为84.6%和89.5%。采用替代依从性分类（1-3分vs.4-5分）的敏感性分析结果一致，未实质性改变生存估计。

**四、讨论与结论**

本研究发现，疾病分期是影响叙利亚难民癌症患者短期和中期生存的主要决定因素，而迁移相关诊断时机和治疗依从性与OS无显著相关。值得注意的是，研究队列中晚期疾病占比高达37.5%，反映了医疗保健获取中断、诊断延迟和强迫流离失所带来的累积效应。研究结果与Atag等人的研究部分不同，后者比较了叙利亚难民与土耳其乳腺癌患者，发现难民生存较差且治疗接受度较低；而本研究仅纳入在同一医疗系统内接受治疗的叙利亚难民，减少了治疗可及性的变异性。与Kutluk等人基于边境省份的研究相比，本研究显示的大都市三级中心治疗背景下生存结局相对较好，提示医疗资源配置和护理路径的完整性对预后有重要影响。讨论部分还指出，依从良好组呈现的数值上较低的生存率可能受幸存者相关选择偏倚影响——获得良好治疗反应且无症状的长期生存者可能因社会经济和后勤挑战而较少坚持常规随访。转移性亚组相对较高的生存率可能与土耳其卫生系统为登记难民提供全面补贴的医疗服务、消除自付费用以及获得多模式治疗的机会有关。研究存在若干局限性：回顾性设计可能产生未测量的混杂和信息偏倚；死亡事件数较少限制了部分亚组分析的精确性；随访时间可能不足以完全捕捉长期生存；治疗依从性采用研究者定义的非验证性5点量表评估；且单中心设计限制了向边境地区或资源有限区域的推广性。

**研究结论**：在这个大都市单中心叙利亚难民癌症患者队列中，总生存期主要由诊断时的疾病分期决定。迁移相关因素，包括迁移至土耳其之前或之后的诊断时间以及治疗随访依从性，并未独立影响生存结局。这些发现表明，即使在能够广泛获得专科癌症治疗的医疗体系中，晚期表现仍然是流离失所肿瘤人群死亡的核心驱动因素。因此，改善难民癌症患者的生存主要依赖于促进早期检测、减少诊断延迟和促进及时进入肿瘤治疗路径的策略。关注文化敏感的宣教、改善医疗导航和公平获得诊断服务的卫生政策，可能比仅针对迁移相关变量的干预措施带来更大的获益。