当创伤转为脓毒症：来自TraumaRegister DGU?的61,399名患者的相关因素与病灶特异性死亡率

《Journal of Critical Care》：When trauma turns septic: Associated factors and focus-specific mortality in 61,399 patients from the TraumaRegister DGU?

　　

目的：脓毒症（Sepsis）是严重创伤后的严重并发症。本研究旨在识别与脓毒症相关的因素，描述与损伤模式相关的脓毒症病灶，并评估脓毒症与多器官功能衰竭（MOF）和住院死亡率的关系。方法：这项回顾性队列研究分析了TraumaRegister DGU^?的数据（2020–2024）。纳入标准：年龄≥16岁、最严重损伤至少为简明损伤定级（AIS）3级并入住重症监护病房（ICU）的患者；排除早期转出（<48小时）或脓毒症记录缺失的患者。脓毒症根据登记处记录的Sepsis-3标准定义。多变量逻辑回归识别与脓毒症相关的因素。结果：在61,399名患者中，3,486名（5.7%）发生脓毒症。脓毒症患者ICU住院时间显著延长（中位数19[四分位距10–31]天 vs 3[2–8]天，p<0.001）。多器官功能衰竭（MOF）总体发生率为17.8%，脓毒症患者中发生率更高（68.7% vs 14.7%）。主要病灶为肺部（63.6%），其次为腹部（8.7%）。总体住院死亡率为15.8%（n=9,696）；脓毒症相关死亡率为31.5%。在特定病灶中，腹部（38.0%）和肺部（32.3%）脓毒症的病死率最高。ICU入住时即存在早期通气与脓毒症关联最强（比值比2.85，95%置信区间2.62–3.09）。结论：严重创伤后脓毒症与ICU住院时间延长、MOF高发生率及住院死亡率增加相关。腹部和肺部病灶在特定来源中病死率最高。早期识别相关因素并进行针对性管理对于改善预后至关重要。

严重创伤后脓毒症（Sepsis）是重症监护领域的重要并发症，显著增加患者发病率和死亡率。尽管创伤复苏和重症监护技术不断进步，脓毒症仍导致住院时间延长、器官功能衰竭和死亡风险升高。严重创伤患者因广泛组织损伤、系统性炎症反应、免疫失调以及机械通气、输血等侵入性操作频繁暴露，尤其易感。目前存在的问题包括：脓毒症在严重创伤后的具体表现和影响尚未完全阐明，创伤的异质性（涉及不同解剖部位损伤和合并症）使早期识别高风险患者变得困难；脓毒症定义（如Sepsis-3）的演变进一步影响报告的发生率和结局，亟需一致且创伤特异的数据。识别脓毒症病灶（感染源）至关重要，因为其解剖来源影响死亡率和治疗策略——肺部感染和腹腔感染在延长通气或腹内损伤背景下尤为致命。为填补这一知识空白，研究人员利用大型创伤登记处TraumaRegister DGU^?（2020–2024年数据），旨在：（1）识别严重创伤患者脓毒症发展的相关因素；（2）描述不同脓毒症病灶及其预后意义；（3）评估脓毒症与多器官功能衰竭（MOF）和住院死亡率的关系。该研究发表在《Journal of Critical Care》。论文由O. Cruciger等人撰写，基于来自295家欧洲创伤中心的61,399名患者数据，提供了当代大规模、病灶特异性的脓毒症描述。

**主要关键技术与方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，数据来源于TraumaRegister DGU^?（样本队列来源：295家欧洲创伤中心，2020–2024年）。纳入标准：年龄≥16岁、最严重损伤至少为简明损伤定级（AIS）3级且入住重症监护病房（ICU）的患者；排除早期转出（<48小时）或脓毒症记录缺失者。脓毒症依据登记处统一记录的Sepsis-3标准定义（感染加感染相关器官功能障碍，以SOFA评分量化）。主要分析方法为多变量逻辑回归，预先通过专家共识选择候选变量（年龄组、性别、ASA分级、AIS≥3的头部/胸部/腹部/四肢损伤、柏林定义的多发伤、ICU前红细胞输注量、ICU入住时早期通气），以识别与脓毒症独立相关的因素。模型拟合优度通过Nagelkerke R²（0.102）和受试者工作特征曲线下面积（AUC 0.733）评估。

**研究结果**

**3.1 研究人群**
通过描述性统计，共纳入61,399名患者，其中3,486名（5.7%）发生脓毒症。与非脓毒症患者相比，脓毒症患者年龄更大（平均58.7岁 vs 55.7岁，中位数61岁 vs 57岁），ICU期间机械通气比例更高（89.9% vs 43.9%），ICU前复苏阶段接受红细胞输注的比例更高（26.2% vs 11.4%）。

**3.2 ICU住院时间与多器官功能衰竭**
脓毒症患者ICU住院时间显著长于非脓毒症患者（中位数19天[四分位距10–31天] vs 3天[2–8天]，p<0.001）。多器官功能衰竭（MOF）在60,315名有记录的患者中总体发生率为17.8%，脓毒症患者中MOF发生率高达68.7%（2,350/3,419），而非脓毒症患者中仅为14.7%（8,358/56,896）。

**3.3 脓毒症病灶**
在脓毒症患者中，肺部病灶最常见（63.6%），其次为腹部（8.7%）、伤口感染（7.7%）、泌尿生殖系统（5.6%）、导管相关（4.6%），其他/未知占9.9%。

**3.4 死亡率**
总体住院死亡率为15.8%（9,696/61,399）。脓毒症患者中死亡1,097人，脓毒症相关死亡率为31.5%。不同病灶病死率差异显著：腹部脓毒症最高（38.0%），其次为肺部（32.3%），泌尿生殖系统（22.7%）、伤口感染（20.5%）较低，导管相关最低（8.8%），其他/未知类别最高（44.2%）。

**3.5 多变量分析**
多变量逻辑回归模型显示，ICU入住时即存在早期通气与脓毒症关联最强（比值比[OR] 2.85，95%置信区间[CI] 2.62–3.09）。其他显著相关因素包括：男性（OR 1.73）、年龄≥60岁（OR 1.41）、腹部AIS≥3（OR 1.58）、大量输血（≥10单位红细胞，OR 1.58）、柏林定义的多发伤（OR 1.46）、ASA III/IV级（OR 1.38）、头部AIS≥3（OR 1.31）、胸部AIS≥3（OR 1.21）、四肢AIS≥3（OR 1.19）。年龄分层分析显示，以16–29岁为参照，70–79岁组OR最高（2.10），≥80岁组OR降至1.53。

**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，本研究脓毒症发生率（5.7%）低于Wafaisade等人2008年报道的约10%，可能因纳入标准较宽（AIS≥3而非ISS≥16）以及统一应用Sepsis-3标准。脓毒症相关死亡率（31.5%）与既往文献一致，显示脓毒症一旦发生，即使初始损伤负担较小，也标志临床轨迹的转折点。腹部和肺部病灶病死率最高，提示需优先进行快速源控制（如腹腔并发症处理）和肺保护性通气及早期脱机策略。早期通气、大量输血、男性、高龄、腹部/胸部损伤等独立相关因素主要反映队列层面的关联，而非个体预测工具。模型辨别能力中等（AUC 0.733），表明这些因素更适合用于风险认知和假设生成，而非因果推断。局限性包括回顾性设计、脓毒症记录依赖登记处输入、缺乏精确时间点、缺失微生物学数据等。结论翻译：脓毒症仍然是严重创伤后发病率和死亡率的主要贡献因素。在这项来自TraumaRegister DGU^?的超过61,000名患者的当代分析中，脓毒症与ICU住院时间显著延长、多器官功能衰竭高发生率以及住院死亡率显著增加相关。在特定感染病灶中，腹部和肺部来源的病死率最高，强调了及时识别和源控制的重要性。早期通气、输血负担、损伤模式和年龄增长与脓毒症相关。由于模型辨别能力中等（AUC 0.733），这些因素描述了队列层面的关联而非个体风险预测；专门的预后模型已在其他文献中描述。由于观察性设计，这些关联应告知风险意识和产生假设，而非因果推断；需要前瞻性研究来确定病灶特异性、创伤适应的预防和管理方案是否能降低脓毒症发生率并改善预后。