1岁以内及之后的自闭症筛查：多种测量方法的比较

《Autism Research》：Autism Screening in the First Year and Beyond: Comparison of Multiple Measures

　　

自闭症筛查有助于早期发现和诊断。目前有几种筛查工具可用于16个月及以上的幼儿，但关于出生后第一年使用的筛查测量方法的准确性数据很少。一个社区样本（N = 1641）在6、9、12、18和24个月大时在线完成了三种筛查工具——M-CHAT-R、ITC和VIRSA（包括在16个月之前探索性使用M-CHAT-R）。在36个月时，通过远程评估和结果调查确定了ASD或非ASD的结果。对所有年龄段的筛查工具进行了心理测量学特性评估，包括单独使用和联合使用。在出生后第一年（6-12个月）使用时，心理测量学特性处于较差范围，无论单独使用还是联合使用，三种筛查工具的曲线下面积（AUC）均 < 0.70。在18和24个月时，M-CHAT-R和ITC的表现优于VIRSA，单独使用时心理测量学特性处于一般范围（AUC 0.70-0.79），联合使用时处于良好范围（AUC ≥ 0.80）。在出生后第二年，在多个年龄阶段使用M-CHAT-R和ITC也处于良好范围。本研究采用了旨在解决先前筛查研究局限性并对筛查阴性病例进行随访的程序，发现这三种筛查工具在出生后第一年均不具备足够的心理测量学特性。在18和24个月时，研究结果支持使用多种筛查工具，无论是联合使用还是纵向使用，以最佳预测自闭症诊断。

自闭症以社会交流挑战和限制性、重复性行为的存在为特征。筛查工具有助于早期发现自闭症，这对于获得早期干预服务至关重要。能够在婴儿期识别自闭症风险的筛查工具提供了在全部症状出现前进行干预的机会，但目前很少有专门为出生后第一年的婴儿设计的工具，且其在如此小年龄时识别自闭症的能力尚未得到充分证实。既往研究主要针对12个月大的婴儿，如第一年量表（FYI）和婴儿-幼儿检查表（ITC），但这些工具的敏感性和阳性预测值（PPV）往往较低。美国儿科学会建议在18和24个月进行普遍的自闭症筛查，但美国预防服务工作组指出缺乏关于筛查阴性的儿童结果的数据。大多数筛查研究无法计算敏感性和特异性的心理测量学指标，因为它们通常只评估筛查阳性的儿童。这导致无法识别被筛查工具遗漏的自闭症病例。为了解决以往研究的局限性，研究人员开展了本研究，旨在评估三种自闭症筛查工具：修订版幼儿孤独症检查表（M-CHAT-R）、ITC和视频参考婴儿孤独症评定系统（VIRSA）在大型社区样本中单独使用和联合使用时的心理测量学特性，特别是在出生后第一年和第二年的常规儿科筛查年龄。该研究得出关于不同年龄阶段筛查工具有效性的结论，对于指导临床实践中的筛查策略具有重要意义。本研究论文发表在《Autism Research》。

本研究为纵向研究，使用基于社区的样本（未针对自闭症进行富集），通过医院记录、州出生记录和社交媒体招募。受试者在6、9、12、18和24个月大时在线完成M-CHAT-R、ITC和VIRSA筛查。在任何年龄筛查阳性的儿童及10%的筛查阴性儿童被邀请在24和36个月时接受远程评估，远程评估使用了第四版发育剖面（DP-4）和TELE-ASD-PEDS（TAP）等工具。36个月时，家庭完成结果调查以确定ASD或非ASD结局。最终确定结果的样本量为1641名。研究人员采用受试者工作特征（ROC）分析评估了各工具的敏感度、特异度等心理测量学指标。

2.1 单独使用的筛查工具的心理测量学特性
通过评估单独使用各筛查工具的心理测量学特性，发现在第一年（6、9和12个月），所有筛查工具的曲线下面积（AUC）值在0.49至0.65之间，属于较差或不及格范围。其中VIRSA具有较低的敏感性，ITC的敏感性也低于特异性，而M-CHAT-R导致极高的筛查阳性率，敏感性极高但特异性极低。在18和24个月时，VIRSA单独使用的AUC仍在较差范围内，而ITC和M-CHAT-R的AUC在一般范围内，敏感性和特异性有所改善。

2.2 联合使用的筛查工具的心理测量学特性
通过检查各筛查工具在不同组合下联合使用的心理测量学特性，发现在第一年，各种组合的AUC仍在较差到不及格范围。由于M-CHAT-R在第一年的高筛查阳性率，任何包含M-CHAT-R的组合都导致高敏感性和极低特异性。在18和24个月时，联合使用筛查工具的心理测量学特性优于单独使用任何工具。采用更宽泛的定义（即在任一工具上阳性）表现出最佳性能，24个月时多个组合的AUC达到良好范围，敏感性和特异性均较为理想。

2.3 结合第二年多个年龄阶段的筛查工具的心理测量学特性
通过纵向分析在第二年多个年龄阶段使用筛查工具是否改善自闭症预测，发现无论是在18或24个月任一年龄阶段阳性，都比在两个年龄阶段均阳性具有更好的心理测量学特性。M-CHAT-R和ITC在任一年龄筛查阳性的AUC达到良好范围。当联合使用这两种工具并在任一阶段筛查阳性时，AUC为0.85，敏感性为88%。

2.4 筛查工具的独特预测价值
通过逻辑回归分析每种工具的独特预测价值，发现由于第一年表现不佳，仅在第二年进行了分析。在18和24个月时，将M-CHAT-R、ITC和VIRSA逐一加入模型，均显著提高了预测能力，例如在18个月时加入ITC显著提高预测，χ²(1) = 49.20, p < 0.001。这表明这三个筛查工具在第二年均具有独特的预测价值，且各工具之间不完全重叠。

本研究评估了三种筛查工具在婴儿期第一年和第二年常规儿科筛查年龄的心理测量学特性。研究设计允许计算所有心理测量学性能指标，并通过对筛查阴性病例的随访，识别了更多的假阴性病例，从而提供了比以往研究更准确的敏感性和特异性估计值。研究发现在第一年，这三种工具表现均不佳，AUC在不及格到较差范围内，不支持在第一年使用目前的测量方法和评分标准进行自闭症筛查。这可能是由于自闭症症状的出现时机所致，其特征随时间逐渐显现。在第二年，ITC和M-CHAT-R表现明显优于VIRSA，因此不支持进一步使用或开发基于视频的VIRSA。联合使用多个筛查工具，特别是在18和24个月采用宽泛的“或”规则，或在第二年进行纵向重复筛查，能够最佳地平衡敏感性和特异性。研究结论：本研究不支持在第一年使用M-CHAT-R、ITC和VIRSA进行自闭症筛查；在18和24个月时，支持使用多种筛查工具，无论是联合使用还是纵向使用，以最佳预测自闭症诊断。