基于算法的慢性病队列疫苗覆盖率监测：意大利艾米利亚-罗马涅大区区域免疫政策的人群评估

《Value in Health Regional Issues》：Algorithms-Based Monitoring of Vaccine Coverage in Chronic-Disease Cohorts: A Population-Based Evaluation of Regional Immunization Policy in Emilia-Romagna, Italy

　　

目的：本研究旨在估计意大利艾米利亚-罗马涅大区主要慢性病亚组中基于风险推荐的成人疫苗接种率，并量化疫苗摄取的社会人口学和地域决定因素。方法：回顾性、人群基础记录链接研究，包括截至2023年12月31日注册的所有≥18岁居民（N = 3,793,475）。慢性病（非互斥：糖尿病、心脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病[COPD]、慢性肾病、癌症和解剖性无脾）通过多源算法从区域行政数据库（2020-2024）中识别。疫苗接种史从区域疫苗接种登记处-实时系统（2000-2024）中检索；摄取定义为至少1次记录剂量。通过亚组特异性多变量逻辑回归模型（性别、年龄组、公民身份、地方卫生局）分析摄取。结果：肺炎球菌摄取率从癌症患者的28.4%到COPD患者的40.7%不等，解剖性无脾患者显著更高（85.1%）。复合摄取率反映了这些模式（癌症32.6%；COPD 42.0%；无脾85.5%）。其他风险指示疫苗的摄取在大亚组中较低，而无脾患者显示出较高的脑膜炎球菌摄取率（MenACWY 67.5%；MenB 65.8%）。在多变量模型中，意大利公民身份与复合摄取率显著更高（OR 1.348-2.527），男性性别在所有亚组中增加摄取率（P < .001），除无脾外。年龄效应显著但条件特异性。调整后仍存在残留的地域异质性。结论：基于算法的慢性病群体识别与免疫登记处链接，可实现可扩展的风险分层监测，适用于任何可通过行政代码定义的慢性病亚组。该方法检测到强烈的公平性梯度以及持续的地方卫生局间变异，支持基于回归的指标用于亚区域基准测试和有针对性的加强综合多疫苗输送途径。

**论文解读：基于算法的慢性病队列疫苗覆盖率监测——意大利艾米利亚-罗马涅大区区域免疫政策的人群评估**

**研究背景与问题**

在意大利，国家免疫预防计划（Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, PNPV）2023-2025与全球疫苗行动计划、欧洲疫苗行动计划2015-2020以及世界卫生组织免疫议程2030（IA2030）等国际框架一致，将疫苗接种定位为贯穿生命全程的干预措施，旨在最大化健康收益、减少可预防的发病并缓解预防服务获取的不平等。然而，成人疫苗接种目标的持续实现仍面临挑战。传统的监测系统依赖基于出生队列的指标，限制了评估临床脆弱成人人群（其接种资格由风险条件而非年龄决定）免疫接种表现的能力。在国家层面，意大利卫生部常规发布儿童和青少年免疫接种以及普通人群季节性流感运动的覆盖率监测，但基于当前行政医疗数据集的常规监测对于其他成人疫苗，尤其是临床风险人群（包括儿童和成人）的疫苗接种覆盖率，并未系统性地提供。此外，国家监测输出通常不按关键社会人口学变量（如性别和公民身份）进行分解，而这些变量历史上与差异性疫苗摄取相关。在此背景下，来自2023年Obvius项目（一项针对10,000名成人的全国调查）的证据表明，仅40%的符合条件的成人曾接种过肺炎球菌结合疫苗（PCV），仅10%接种过带状疱疹（HZ）疫苗。重要的是，同一调查显示，低接种意愿与对自身作为优先目标群体资格的认识有限以及对疫苗可预防疾病的担忧程度低密切相关。这些发现具有政策相关性，因为它们指出了在沟通、风险分层和主动提供机制方面存在可修改的差距——这正是PNPV 2023-2025明确针对的领域。艾米利亚-罗马涅大区（ERR）已投资于机构和数字支持系统以支持免疫监测，特别是通过区域疫苗接种登记处-实时系统，该系统提供集中、持续更新的疫苗接种数据，并接入国家疫苗接种登记处。同时，ERR已为慢性病患者制定了技术指南和疫苗接种协议，旨在根据个体临床风险定制免疫接种方案并减少获取障碍。然而，政策评估的一个关键挑战仍然存在：以跨地域可比且对决策者有用的方式，衡量风险定义临床亚组中的疫苗接种覆盖率。本研究旨在估计ERR主要慢性病亚组中基于风险推荐的成人疫苗接种摄取率，并量化社会人口学和地域决定因素，以识别与政策监测相关的实施差距。

**研究人员开展的研究、结论与意义**

研究人员开展了一项回顾性、人群基础的记录链接观察研究，纳入截至2023年12月31日注册的所有≥18岁居民（N = 3,793,475）。通过应用多源算法于区域行政数据库（2020-2024），识别非互斥的慢性病亚组：糖尿病、心脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病（CKD）、癌症和解剖性无脾。疫苗接种史从区域疫苗接种登记处-实时系统（2000-2024）中检索；摄取定义为至少1次记录剂量。采用亚组特异性多变量逻辑回归模型，评估性别、年龄组（18-44、45-64、≥65）、公民身份（意大利/非意大利）和居住地地方卫生局（LHA）对摄取的影响。研究发现，肺炎球菌疫苗摄取率从癌症患者的28.4%到COPD患者的40.7%不等，解剖性无脾患者显著更高（85.1%）。其他风险指示疫苗（如脑膜炎球菌、HZ、人乳头瘤病毒[HPV]疫苗）的摄取在大亚组中普遍较低，而无脾患者显示出较高的脑膜炎球菌摄取率（MenACWY 67.5%；MenB 65.8%）。多变量分析显示，意大利公民身份与复合摄取率显著更高（OR 1.348-2.527），男性性别在所有亚组中增加摄取率（P < .001），除无脾外。年龄效应显著但条件特异，且调整后仍存在残留的地域异质性。该研究的重要意义在于，基于算法的慢性病群体识别与免疫登记处链接，实现了可扩展、风险分层的监测，适用于任何可通过行政代码定义的慢性病亚组，能够检测到强烈的公平性梯度以及持续的地方卫生局间变异，支持基于回归的指标用于亚区域基准测试和有针对性的加强综合多疫苗输送途径。论文发表在《Value in Health Regional Issues》。

**主要关键的技术方法**

研究人员主要采用以下关键技术方法：1）基于多源算法识别慢性病病例，通过确定性记录链接整合区域行政数据库（2020-2024），包括住院出院记录（使用国际疾病分类第九版临床修改[ICD-9-CM]诊断和手术代码）、门诊药品配发记录（按解剖治疗化学[ATC]分类）、疾病特异性豁免登记、综合家庭护理（ADI）记录和严重残疾护理路径（GRAD）记录。2）疫苗接种史从区域疫苗接种登记处-实时系统（2000-2024）获取，摄取定义为至少1次记录剂量。3）采用亚组特异性多变量逻辑回归模型，以复合终点（“至少1次疫苗接种”）为因变量，自变量包括性别、年龄组（18-44、45-64、≥65）、公民身份（意大利/非意大利）和居住地地方卫生局（LHA，分类变量）。样本队列来源为艾米利亚-罗马涅大区所有≥18岁居民，截至2023年12月31日注册，共3,793,475人。

**研究结果**

**疫苗摄取率：按慢性病亚组和推荐疫苗类型**
通过描述性分析，研究人员发现，肺炎球菌疫苗（PCV或PPSV）的摄取率在各慢性病亚组间差异显著：癌症组最低（28.4%），COPD组为40.7%，解剖性无脾组最高（85.1%）。糖尿病、心脏病、心力衰竭和CKD组的摄取率分别为31.3%、35.3%、33.8%和39.8%。对于仅推荐用于特定风险轮廓的疫苗，摄取率更为不均：在CKD组中，MenACWY摄取率为6.3%，MenB为5.4%，HZ为11.5%；在癌症组中，MenACWY为3.9%，MenB为2.4%，HZ为11.5%，HPV为1.4%；在解剖性无脾组中，脑膜炎球菌疫苗摄取率较高（MenACWY 67.5%，MenB 65.8%）。复合终点（“至少1次疫苗接种”）大致反映了肺炎球菌摄取率的模式，在大多数亚组中，复合摄取率略高于肺炎球菌单独摄取率，尤其在解剖性无脾（85.5% vs 85.1%）、CKD（41.8% vs 39.8%）和COPD（42.0% vs 40.7%）中，而在糖尿病（31.3%）、癌症（32.6%）、心脏病（37.4%）和心力衰竭（34.8%）中则紧密对齐。

**疫苗接种摄取决定因素（“至少1次疫苗接种”）：按慢性病亚组的多变量模型**
通过亚组特异性多变量逻辑回归模型，研究人员发现，公民身份与摄取率呈现一致关联：与意大利公民相比，非意大利公民的复合摄取率显著更低，调整后比值比（OR）范围从1.348（CKD）到2.527（糖尿病），所有亚组中均达到统计显著性（P < .001），解剖性无脾除外（OR 1.979，P = .002）。性别也呈现一致关联：以女性为参照，男性在所有慢性病亚组中调整后摄取率更高，OR范围从1.138（COPD）到1.448（心力衰竭），且除解剖性无脾（OR 1.075，P = .519）外，所有亚组均显著（P < .001）。年龄梯度显著且方向与幅度因亚组而异：在COPD和心脏病中，年龄≥65岁与极高摄取率相关（COPD: OR 8.500；心脏病: OR 7.499，均P < .001）；在糖尿病中，年龄≥65岁与较高摄取率相关（OR 3.806，P < .001），45-64岁组与18-44岁组无差异；在CKD中，45-64岁组相比18-44岁组摄取率较低（OR 0.770，P < .001），而≥65岁组较高（OR 1.382，P < .001）；在癌症中，45-64岁组较低（OR 0.459，P < .001），≥65岁组较高（OR 2.227，P < .001）；在心力衰竭中，≥65岁组较高（OR 2.022，P < .001），45-64岁组无差异；在解剖性无脾中，年龄组间无显著差异（P ≥ .19）。调整后，地域异质性在大多数亚组中持续存在，多个LHA的指示变量与参照LHA（以该亚组区域平均摄取率最近的LHA为参照）相比有显著差异，且方向与幅度因条件而异。

**总结讨论与结论**

在讨论中，研究人员指出，本研究发现与更广泛的证据一致，即成人免疫，特别是临床脆弱人群，比儿童计划更难实施。解剖性无脾与其他慢性病组之间的显著对比从实施角度具有信息价值：无脾通常是一个明确编码的高风险指征，常通过专科路径管理，这可能促进系统识别和主动提供机制，从而解释其显著更高的肺炎球菌和脑膜炎球菌疫苗摄取率。相反，当多种疫苗同时推荐给某一慢性病（如癌症和CKD）时，观察到的数据表明，只有一部分指示疫苗被常规提供和接受，肺炎球菌疫苗始终占大多数，而脑膜炎球菌、HZ和HPV疫苗则明显未充分利用。这指向一个具体的实施差距：提供单疫苗的能力显著大于将多疫苗、基于风险的计划转化为慢性病护理路径中的综合疫苗接种接触的能力。多变量分析进一步支持将摄取率解释为政策相关的实施表现和平等指标。意大利公民身份与较高摄取率的一致关联，以及男性性别在大多数亚组中的较高摄取率，反映了服务获取方面的差异。年龄梯度显著但异质，表明基于年龄的交付基础设施和服务接触机会可能与基于条件的资格相互作用。残留的地域异质性表明，在国家共享的政策框架下，不同LHA之间的组织模式、交付整合和实施能力存在差异，这属于非必要的变异。研究人员强调，本研究的摄取指标应被解释为计划覆盖范围和实施能力的度量，而非完成的临床保护，因为许多疫苗需要多剂或序贯方案才能达到最佳保护。然而，第一剂摄取作为计划参与的早期代理指标，在人群监测中具有流行病学相关性。研究人员也指出了局限性，包括慢性病识别可能存在的错误分类、疫苗接种史可能低估区域外接种、未评估方案完成度、未调整社会经济地位等混杂因素，以及性别变量仅限于二元分类。尽管如此，该研究具有显著优势：人群基础、确定性记录链接、官方更新的免疫登记处，以及可重复的摄取指标，支持亚区域基准测试和平等导向监测。

**研究结论**
在这项基于人群、记录链接的分析中，针对意大利艾米利亚-罗马涅大区选定慢性病成人，基于风险推荐的成人疫苗摄取率显示出显著的条件和疫苗类型异质性。在几个亚组中，肺炎球菌疫苗占观察到的绝大多数摄取，而其他风险指示疫苗（脑膜炎球菌、HZ和HPV）在推荐且可测量的情况下仍然较低，解剖性无脾除外。通过将慢性病识别算法应用于常规收集的行政医疗数据，并与区域免疫登记处链接，研究人员还识别出公民身份和性别方面的一致公平性梯度，以及调整后各LHA之间残留的地域异质性。这些发现支持使用算法定义的、风险分层的摄取指标，作为亚区域层面免疫政策实施能力和公平性的实用度量。加强慢性病护理环境中的综合多疫苗输送途径，并针对社会人口学和地域层次上的持续差距，可能有助于减少非必要变异并改善临床脆弱成人的保护。