《The Journal of Rural Health》：“Kind of Feel Like the Lone Outpost”: A Qualitative Exploration of Barriers to Professional Development for Rural Primary Care Providers at the Veterans Health Administration
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持续的专业发展（PD）对于高质量医疗保健、工作场所满意度以及农村初级保健提供者（PCPs）的保留至关重要。然而，农村PCPs所经历的专业发展障碍仍未被充分探索。本评估考察了农村退伍军人健康管理局（VHA）PCPs在参与专业发展方面的障碍。研究人员采用了一种描述
持续的专业发展（PD）对于高质量医疗保健、工作场所满意度以及农村初级保健提供者（PCPs）的保留至关重要。然而，农村PCPs所经历的专业发展障碍仍未被充分探索。本评估考察了农村退伍军人健康管理局（VHA）PCPs在参与专业发展方面的障碍。研究人员采用了一种描述性、横断面定性设计来探索专业发展参与的障碍。参与者包括9名农村VHA PCPs、6名门诊护理领导和3名设施领导。招募持续进行直至数据饱和。农村性通过农村-城市通勤区（RUCA）代码确定。研究人员进行了半结构化访谈和焦点小组，并对结果进行记录、转录，并使用快速定性框架方法进行分析。参与者代表了不同的农村地区和学科。PCPs包括医生、一名执业护士、一名医师助理和一名药剂师。出现了六个作为专业发展障碍的主题：（1）专业发展机会的沟通无效或延迟；（2）农村诊所容量限制，包括人员不足导致患者覆盖不足以及保护时间不足；（3）高机会成本；（4）有限的地理可及性；（5）职业隔离；（6）对PCP角色被贬低的感知。本定性评估为农村性及其相关障碍如何影响农村PCPs对专业发展的获取和参与提供了新的见解。研究结果强调了改善沟通、确保保护时间以及扩大专业发展可及性同时减轻职业隔离的必要性。理解这些障碍对于设计可行的干预措施至关重要，这些干预措施能够增强专业发展参与，加强农村劳动力队伍，并改善农村退伍军人的护理质量。
**研究背景**
专业发展（Professional Development, PD）是医疗保健提供者提升领导力、协作、沟通、伦理和技术能力的关键途径。持续的PD有助于整合循证实践、建设学习型卫生系统，并促进高可靠性组织。提供者参与PD还能提高工作满意度、改善保留率并减少职业倦怠，这对于农村地区初级保健提供者（Primary Care Providers, PCPs）的招聘和保留尤为关键。然而，农村PCPs在获得PD方面面临诸多障碍，如距离、成本、时间、当地资源有限以及职业隔离。退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration, VHA）为约910万美国退伍军人提供服务，其中三分之一居住在农村地区，大部分依赖VHA的社区门诊诊所（Community-Based Outpatient Clinics, CBOCs）。农村诊所长期面临人员短缺、高流失率和倦怠问题，导致患者对齐护理团队（Patient-Aligned Care Teams, PACTs）不完整，影响护理连续性和质量。尽管已有研究指出农村PCPs的PD参与度低于城市同行，但针对VHA系统内农村PCPs的具体障碍仍缺乏深入探索。因此，本研究旨在定性评估农村VHA PCPs及其领导对PD障碍的看法，以设计可行的干预措施。
**研究内容与结论**
研究人员采用描述性、横断面定性设计，作为一项为期3年的质量改进（Quality Improvement, QI）项目的第一阶段。研究对象包括9名农村VHA PCPs（6名医生、1名执业护士、1名医师助理、1名药师）、6名门诊护理领导和3名设施领导，通过目的性抽样和滚雪球抽样招募，直至数据饱和。通过半结构化访谈和焦点小组收集数据，采用快速定性框架方法分析。研究识别出6个主要障碍主题：沟通无效或延迟、农村诊所容量限制、高机会成本、地理可及性有限、职业隔离以及PCP角色被贬低。这些障碍相互交织，特别是职业隔离加剧了倦怠，影响劳动力稳定性。研究揭示了农村VHA PCPs面临的独特障碍组合，强调需要改善沟通、确保保护时间、扩大PD可及性并减轻职业隔离，以加强农村劳动力队伍，提高农村退伍军人的护理质量。该论文发表在《The Journal of Rural Health》。
**关键技术方法**
本研究采用描述性、横断面定性设计。参与者来自VHA农村CBOC，包括9名PCPs（6名医生、1名执业护士、1名医师助理、1名药师）、6名门诊护理领导和3名设施领导。通过农村-城市通勤区（Rural-Urban Commuting Area, RUCA）代码确定农村性。数据收集采用半结构化访谈和焦点小组，通过Microsoft Teams远程进行（2021年9月至2022年7月）。数据分析采用快速定性框架方法，先构建Excel矩阵，基于访谈指南领域进行演绎编码，同时允许归纳出现的新主题。编码由一名作者完成，另一名作者审查一致性，通过团队会议解决分歧，并进行成员检查以验证初步主题。
**研究结果**
**3.1.1 无效或延迟的PD沟通**
通过访谈发现，许多参与者报告PD机会的传播延迟且无效，导致错过机会和缺乏信息获取途径。例如，一位PCP表示“不知道从哪里获取信息”，设施领导也承认不确定如何寻找职业发展机会。
**3.1.2 农村诊所容量限制**
参与者指出，人员短缺导致难以请假参加PD，且诊所工作负荷大，没有空闲时间。子主题包括人员不足与患者覆盖不足、保护时间不足。一位PCP强调“如果你在小型诊所，你不希望别人因你参加PD而怨恨你”。
**3.1.3 高机会成本**
包括农村护理协调负担重、冲突的绩效指标以及倦怠。例如，PCPs参与PD后因增加新服务（如关节注射）导致访问指标下降，从而感到惩罚。一位设施领导指出“需要在不惩罚的情况下鼓励提供者参与PD”。
**3.1.4 地理可及性有限**
疫情后虚拟PD增多，但仍有网络质量问题和中断，且需要亲自参加的活动仍受地理限制。一位领导承认“需要更多样化的地理机会”。
**3.1.5 职业隔离**
包括缺乏专业网络、与主校区脱节、有限的导师关系、职业发展路径不明确。参与者感到孤立，如“像孤独的前哨站”，缺乏同行交流和晋升机会。一位PCP表示“没有导师，如果有人能和你讨论职业目标就好了”。
**3.1.6 感知PCP角色被贬低**
PCPs感觉被当作“工厂工人”或“工蜂”，缺乏职业满足感，影响PD积极性。一位领导指出“一些提供者感到去个性化，只是做工作和计数”。
**讨论与结论**
讨论部分强调，农村VHA PCPs面临重叠的PD障碍，包括地理隔离、有限导师、大量行政负担以及缺乏农村临床领导角色的晋升机会。许多挑战与职业隔离和倦怠相互交织，这些是农村医疗环境中劳动力不稳定的相关驱动因素，威胁农村提供者的保留。研究结论（翻译）：本定性评估在美国最大的医疗系统内揭示了农村VHA PCPs面临重叠的PD障碍，包括地理隔离、有限导师、大量行政负担以及缺乏农村临床领导角色的晋升机会。许多挑战与职业隔离和倦怠相互交织，这些是农村医疗环境中劳动力不稳定的相关驱动因素，威胁农村提供者的保留。未来的努力应研究如何将农村VHA PCPs整合到当地和系统范围内的专业网络中，以加强农村提供者的PD机会和参与，促进劳动力稳定，并最终提高农村退伍军人获得的护理质量。
