《Frontiers in Stroke》：Access to stroke rehabilitation services for patients discharged from the Mulago National Referral Hospital Neurology unit, Kampala—Uganda: a mixed-methods study
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摘要
引言：康复是卒中幸存者的主要治疗形式。然而，关于出院后卒中康复服务可及性的信息十分匮乏。因此，本研究调查了乌干达坎帕拉穆拉戈国家转诊医院（MNRH）神经内科出院患者获得卒中康复服务的水平及经历。
方法：本研究为一项同期混合方法研究。定量数据通过研究问卷从
摘要
引言：康复是卒中幸存者的主要治疗形式。然而，关于出院后卒中康复服务可及性的信息十分匮乏。因此，本研究调查了乌干达坎帕拉穆拉戈国家转诊医院（MNRH）神经内科出院患者获得卒中康复服务的水平及经历。
方法：本研究为一项同期混合方法研究。定量数据通过研究问卷从120名参与者中收集，并使用STATA 15.0版本进行分析。采用17条目多维工具测量可及性，得分在80%及以上者被归类为高可及性。定性数据通过对6名有目的抽样选出的参与者进行深度面对面访谈收集，并使用ATLAS.ti 25版本进行主题分析。
结果：在120名参与者中，55.0%（66/120）为女性，55.8%（67/120）已婚，44.2%（53/120）达到小学教育水平。总体平均年龄[标准差（SD）]为58.4岁（±14.6）。仅有7.5%的参与者具有高水平的卒中康复服务可及性。在可及性的各维度中，可接受性得分最高（66.4%），其次为可及性（24.3%）、可得性（20.6%）、可调节性（15.9%）和可负担性（3.7%）。在获取卒中康复服务过程中面临经历的关键主题包括交通困难、照护费用高昂、医院康复资源充足性以及卒中康复服务的组织安排。
结论：出院后卒中康复服务的可及性仍不理想，仅有小部分患者达到高可及性水平。康复照护的高成本和有限的可负担性是服务利用的主要障碍。
**论文解读：乌干达坎帕拉穆拉戈国家转诊医院神经内科出院患者卒中康复服务可及性研究**
**一、研究背景与问题**
卒中（stroke）是全球范围内导致残疾和死亡的主要原因之一，仅次于缺血性心脏病。世界卫生组织（WHO）将卒中定义为由血管原因引起的局灶性或整体性神经功能缺损的快速起病，症状持续超过24小时或导致死亡。全球每3秒即有1人发生卒中，超过8600万人需要康复服务。约70%的全球卒中和87%的卒中相关残疾发生在低收入和中等收入国家（LMICs），但这些国家的康复需求未得到满足的比例高达50%。在非洲，卒中年发病率高达每10万人316例，3年死亡率超过80%，至少63%需要康复照护的人群未能获得相应服务。尽管全球倡议如"康复2030"（Rehabilitation 2030）呼吁提供可获取、可及的康复服务，但撒哈拉以南非洲（SSA）的卒中负担尤为沉重，占患者入院总数的11%。
乌干达的卒中情况同样严峻：卒中是该国第六大死亡原因，是第三大诊断的神经系统疾病，患病率为14.3%，30天死亡率为38.1%，每年超过5164人需要康复服务。然而，乌干达卫生部报告指出国内关于康复的研究十分有限，导致决策者缺乏数据来制定康复相关的政策或行动。此前在乌干达开展的研究虽已指出医疗可及性低是卒中恢复和预防的障碍，但未专门评估卒中康复服务的可及性，也未定量测量可及性水平。此外，关于患者获取卒中后康复服务的经历证据仍然有限。因此，本研究评估了从MNRH神经内科出院后患者获取卒中康复服务的水平及其经历。
**二、研究设计与关键技术方法**
本研究采用同期混合方法设计，包括横断面定量部分和定性描述部分。定量数据通过结构化问卷收集自120名参与者，使用STATA版本15.0进行分析。可及性测量采用17条目多维工具，涵盖可及性（accessibility）、可得性（availability）、可调节性（accommodation）、可负担性（affordability）和可接受性（acceptability）五个维度，每条目采用1-5分的李克特量表（Likert scale）评分。总分80%及以上被归类为高可及性。样本量使用Cochran公式计算，最终纳入122名参与者。定性数据通过对6名有目的抽样选出的参与者进行深度面对面访谈收集，使用ATLAS.ti版本25进行主题分析。研究对象为从MNRH神经内科出院不超过3个月、年龄≥18岁的卒中患者。
**三、研究结果**
**3.1 参与者社会人口学特征**
在203名卒中出院患者中，126名在研究期间存活且可电话联系，120名同意参与，应答率为95.2%。参与者平均年龄为58.4岁（SD±14.6），55.0%为女性，55.8%已婚，44.2%达到小学教育水平，53.3%居住在城市地区，55.8%具有高社会经济地位。
**3.2 卒中康复服务可及性水平**
总体来看，仅有7.5%（8/107，95%CI：2.5%-12.5%）的参与者具有高水平的卒中康复服务可及性（得分≥80%）。在五个维度中，可接受性维度达到高可及性水平（≥80%）的参与者比例最高（66.4%，71/107），其次为可及性（24.3%，26/107）、可得性（20.6%）、可调节性（15.9%，17/107），而可负担性维度比例最低（3.7%，4/107）。定性访谈结果揭示，康复护理的费用负担是参与者反复提及的问题——患者需为每次物理治疗付费，同时还需承担持续用药费用，部分患者因经济压力而中断康复治疗。此外，患者获取康复服务在很大程度上依赖家人和朋友的支持，包括交通接送和治疗费用。
**3.3 获取卒中康复服务的经历**
深度访谈提炼出四个主要主题：（1）交通困难——患者报告居住地距离康复机构遥远、缺乏合适的交通工具（尤其是身体状况虚弱者无法乘坐摩托车），以及交通费用高昂；（2）照护费用高昂——物理治疗和药物费用超出患者承受能力，部分患者不得不中断服务，且对家庭经济造成沉重负担；（3）医院康复资源充足性——部分医院医护人员配备齐全且设备完善，能够提供规范康复服务；（4）卒中康复服务的组织安排——存在服务仅限上午提供、等待时间过长、院内流程不清导致患者奔波于多个部门等问题。部分患者因可及性障碍而转向自我照护，在家属或有医学知识的朋友指导下进行康复训练，或通过在线视频学习。值得注意的是，提供预约制的私人康复服务在服务和及时性方面获得患者好评。
**四、讨论与研究结论**
本研究显示，从MNRH神经内科出院后仅有7.5%的卒中患者达到高水平的康复服务可及性，这一比例极低，表明绝大多数患者在出院后获取必要康复服务方面面临严重障碍。该结果与此前在乌干达开展的定性研究一致。
在Penchansky和Thomas的可及性多维模型中，可负担性（affordability）是受影响最严重的维度，说明出院后卒中康复费用超出患者支付能力，导致患者中断机构康复服务转而采取自我照护和家庭照护模式。类似发现在加纳也有报道。其次为可调节性（accommodation）方面的问题——康复服务组织与患者需求不匹配，服务安排仅有利于能够在上午按时抵达医院的患者，长时间等待也是突出问题，这与康复专业人员数量不足有关。在可得性（availability）方面，患者报告在社区内难以找到提供康复服务的机构；乌干达的卒中康复护理主要由国家和区域转诊医院提供，未延伸至社区。在可及性（accessibility）方面，农村人口占多数的背景下康复设施集中在城市，加之道路基础设施差和交通手段有限，患者难以实际到达康复机构。可接受性（acceptability）得分相对较高，可能因为患者对康复服务提供者的选择自主权有限，在强烈康复需求下往往被迫接受任何可获得的照护。
本研究发现与"康复2030"倡议指出的问题一致——各国提供康复服务以满足人口需求的能力有限且不足，原因包括政府重视不足、缺乏康复政策、资金不足、康复专业人员数量和技能不足、康复设施和设备缺乏，以及未纳入卫生系统整合等。乌干达亟需政治承诺和政策改革，以加强对基本卒中康复服务和辅助设备的财务风险保护，并投资于康复专业人员的培训、招聘和公平配置——将服务从国家转诊医院延伸至区域、地区和社区层面。可借鉴的干预措施包括以家庭和社区为主导的康复模式、远程康复和移动健康（mHealth）干预，以及公私合作伙伴关系以扩大可负担的康复服务。
**研究结论**：从穆拉戈国家转诊医院神经内科出院后，卒中患者获得康复服务的水平极低（7.5%），主要受制于高昂的照护费用、交通障碍以及服务可得性和组织上的局限性。与其他可及性维度相比，可负担性是最受制约的维度。
