世界卫生组织欧洲区域高负担国家慢性乙型和丙型肝炎检测与治疗的当前政策与实践

《Discover Public Health》：Current policies and practices for testing and treatment of chronic hepatitis B and C infection in high-burden countries in the WHO European region

　　

摘要：慢性乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）仍然是世界卫生组织（WHO）欧洲区域的重大公共卫生问题，2022年估计有1060万人感染HBV，770万人感染HCV。尽管存在这一负担，诊断和治疗覆盖率仍然较低，对实现2030年消除目标构成挑战。为了绘制国家政策及报告的肝炎检测和治疗服务可及性，研究人员通过WHO欧洲区域办事处对九个高负担国家进行了调查，收到了八个国家的回复：亚美尼亚、阿塞拜疆、白俄罗斯、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、摩尔多瓦共和国、土库曼斯坦和乌兹别克斯坦。该调查审查了国家政策、检测可及性、治疗方案、服务提供和实施障碍。大多数国家报告了与国际标准一致的国家HBV/HCV（乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒）指南，但更新不一致。即时护理聚合酶链反应（POC PCR）病毒载量检测在五个国家可用，但费用覆盖情况各异，反射PCR（reflex PCR）仅在四个国家实施。一线抗病毒治疗方案通常遵循国际指南，但药物价格、国家覆盖范围和自付费用差异很大。无创肝病分期在所有国家使用，但弹性成像（elastography）覆盖范围有限。各国报告称，HBV和HCV检测和护理可在多个设施层面获得，包括初级保健和HIV（人类免疫缺陷病毒）服务，这表明服务提供部分分散和整合。然而，在减少伤害环境中的可用性仍然有限。总体而言，该调查发现了重要的政策和服务提供差距，特别是在检测可及性、治疗可负担性和服务可用性方面，这可能阻碍2030年消除目标的进展。

慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在全球疾病负担中占据重要地位，世界卫生组织（WHO）欧洲区域尤其严峻。据2022年估计，该区域约有1060万HBV感染者和770万HCV感染者，但诊断率仅分别为15.7%和29%，治疗率更低至1.9%和9.0%，远未达到2030年消除目标。当前新发感染仍持续存在，HBV和HCV每年新增感染分别约1.8万和12.6万。为识别国家层面政策实施障碍，研究人员开展了针对高负担国家慢性乙型和丙型肝炎检测与治疗现行政策与实践的调查，旨在为区域行动计划提供依据。论文发表在《Discover Public Health》。

研究人员采用结构化调查问卷方法，由WHO技术人员设计，经内部审查及非正式试点后，通过WHO国家办事处于2024年11月至2025年4月发放至9个高负担国家（亚美尼亚、阿塞拜疆、白俄罗斯、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、摩尔多瓦共和国、塔吉克斯坦、土库曼斯坦、乌兹别克斯坦），最终收到8国回复（塔吉克斯坦未提交）。问卷由各国肝炎项目协调员填写，内容涵盖国家指南、检测可及性、治疗方案、服务提供及实施障碍。回复经WHO区域办事处审查一致性，不清晰处通过邮件澄清。分析聚焦于HBV和HCV检测与治疗相关领域。样本队列来源为上述8个国家，基于国家层面的政策报告，未涉及个体患者数据。

研究结果分小标题如下：

**2.1 国家指南 (National guidelines)**：7个国家有HBV国家指南，8国有HCV指南，出版年份2012-2024年不等。所有指南均参考WHO、欧洲肝脏研究协会（EASL）或美国肝病研究协会（AASLD）等国际标准，但仅40%计划在5年内更新，表明指南更新不一致。

**2.2 即时检测和反射PCR检测可及性 (Point-of-care and reflex PCR testing availability)**：即时护理聚合酶链反应（POC PCR）检测在5国（白俄罗斯、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、土库曼斯坦、乌兹别克斯坦）可用，费用覆盖差异大：2国完全覆盖，1国部分覆盖，1国仅覆盖HCV检测。反射PCR（reflex PCR）检测仅在4国实施。

**2.3 首选一线抗病毒药物及其费用 (Preferred first-line antivirals and their cost)**：HBV方面，5国推荐替诺福韦酯（TDF）或恩替卡韦（ETV），3国仅推荐TDF。HCV方面，所有国家推荐索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL），6国推荐索磷布韦+达拉他韦（SOF/DAC），4国推荐格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P）。月费用范围：HBV为2-100美元，HCV为38-300美元。4国完全覆盖抗病毒药物费用，2国仅覆盖HCV药物。

**2.4 无创肝病分期检测 (Non-invasive test for liver disease staging)**：所有国家均使用无创检测，最常用肝脏弹性成像和天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（APRI）。3国完全覆盖无创检测费用，4国仅覆盖APRI所需血液检测，不覆盖弹性成像。

**2.5 护理和治疗服务提供点 (Care and treatment service delivery sites)**：HBV和HCV护理可在多个医院级别和设施类型获得，包括初级卫生保健点和HIV诊所，表明服务部分分散和整合。5国在监狱环境提供HBV和HCV服务，但仅1国在减少伤害场所提供HCV服务，无国家提供HBV服务。3国允许非专科医生或护士提供护理。

**2.6 各国扩大检测和治疗的具体挑战 (Country-specific key challenges)**：包括缺乏国家HBV指南（阿塞拜疆）、缺乏普遍筛查（哈萨克斯坦）、检测试剂供应不稳定（土库曼斯坦）、与护理联系不足（摩尔多瓦）、治疗可及性有限（亚美尼亚）、抗病毒药物供应链中断（阿塞拜疆）、自付费用（亚美尼亚、乌兹别克斯坦）、人力资源短缺（阿塞拜疆）、基础设施不足（摩尔多瓦）、意识教育不足（摩尔多瓦）、难以覆盖高风险人群（摩尔多瓦）、污名化（摩尔多瓦）以及乙型肝炎垂直传播预防缺口（摩尔多瓦）。

讨论部分总结：研究识别了国家指南、检测可及性、治疗费用覆盖和服务提供方面的进展与差距。多数国家虽有指南但更新滞后；即时检测和反射PCR覆盖有限；抗病毒药物费用覆盖不完全；无创检测虽广泛使用但弹性成像覆盖有限；服务提供在减少伤害环境中严重不足。这些发现与欧盟/欧洲经济区（EU/EEA）监测数据一致，反映了持续的挑战。研究局限性包括依赖自我报告、缺乏标准化定义、未进行正式验证，以及仅纳入有限高负担国家可能限制推广性。结论翻译：总之，本调查提供了世界卫生组织（WHO）欧洲区域选定高负担国家慢性乙型肝炎和丙型肝炎检测与治疗当前政策与实践的比较概述。在选定高负担国家中发现的共同挑战包括国家计划费用覆盖不足、检测选项和服务提供需进一步扩展，这些也在先前多国政策分析中得到记录。同时，各国提及的多种首要挑战反映了需要针对每个国家采取定制化方法。