《Frontiers in Neurology》：Venous-phase Tan-based collateral assessment on CTP-derived CTA for outcome stratification after reperfusion therapy in acute ischemic stroke
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背景：在急性缺血性脑卒中（AIS）中，侧支循环状态与再灌注治疗后的功能预后密切相关。常规单期计算机断层扫描血管造影（CTA）Tan评分可能受到扫描时机和侧支延迟充盈的影响，而基于计算机断层扫描灌注（CTP）源图像重建的CTA能够提供时间分辨的血管信息。本研究旨
背景：在急性缺血性脑卒中（AIS）中，侧支循环状态与再灌注治疗后的功能预后密切相关。常规单期计算机断层扫描血管造影（CTA）Tan评分可能受到扫描时机和侧支延迟充盈的影响，而基于计算机断层扫描灌注（CTP）源图像重建的CTA能够提供时间分辨的血管信息。本研究旨在比较常规CTA Tan评分与基于CTP衍生CTA的特定时间点Tan侧支评分在预测90天功能预后方面的表现。
方法：该单中心回顾性研究纳入了103例接受静脉溶栓和/或机械取栓治疗的急性前循环缺血性脑卒中患者的104次脑卒中事件。评估了常规CTA Tan评分以及CTP衍生CTA的动脉期、动静脉期和静脉期的特定时间点Tan评分。主要终点为90天时的良好功能预后，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为0-2分。研究进行了逻辑回归、受试者工作特征曲线（ROC）分析、DeLong检验、按治疗分层的分析以及探索性机械取栓敏感性分析。
结果：62次脑卒中事件与良好预后相关。43次事件接受了机械取栓治疗（37次直接取栓和6次桥接治疗），61次接受了静脉溶栓而未进行后续取栓。常规CTA Tan评分以及CTP衍生动脉期、动静脉期和静脉期评分的曲线下面积（AUC）分别为0.811、0.811、0.814和0.856。静脉期评分表现出最高的鉴别能力，尽管与常规CTA Tan评分相比的整体差异未达到统计学显著性（p = 0.079）。在多变量分析中，调整测量协变量后，静脉期评分仍与良好预后相关。在机械取栓亚组中，静脉期评分的AUC高于常规CTA Tan评分（0.833对比0.684；p = 0.004），而在静脉溶栓亚组中未观察到显著差异；但是，治疗与评分的交互作用未达到统计学显著性（p = 0.788）。
结论：基于CTP衍生CTA的静脉期Tan评分可能反映了侧支延迟充盈，并且与90天良好预后相关。其AUC在数值上高于常规CTA Tan评分，但差异无统计学意义；其增量预后价值仍有待证实。机械取栓亚组的发现应被视为探索性的，并用于生成假设。
急性缺血性脑卒中（AIS，指脑部血液供应突然中断导致的神经功能缺损）是全球死亡和致残的主要原因，早期再灌注治疗是改善功能预后的核心。侧支循环状态是AIS中组织命运和治疗获益的主要决定因素。强健的软脑膜侧支可以延缓梗死核心扩大，保留缺血半暗带，并与更好的再灌注治疗反应和功能预后相关。常规单相计算机断层扫描血管造影（CTA）的Tan评分已被广泛用于评估急性前循环缺血性脑卒中患者的侧支循环。然而，常规单相CTA存在固有局限性，它仅在对比剂通过期间捕获单一时间点，可能受到扫描时机、心输出量、近端闭塞程度和侧支延迟充盈的影响，从而可能低估存在侧支延迟充盈患者的侧支状态。相反，基于计算机断层扫描灌注（CTP，一种反映脑组织血流灌注情况的影像学技术）源图像重建的CTA能够提供时间分辨的血管信息，理论上静脉期CTA可以更好地描绘软脑膜侧支的延迟充盈。然而，目前很少有研究将Tan评分标准应用于CTP衍生CTA的不同阶段，并将其预后价值与常规CTA Tan评分进行比较。因此，本研究旨在探讨基于CTP衍生CTA特定时间点（尤其是静脉期）的Tan评分能否捕获常规单相CTA无法显示的延迟侧支充盈，从而改善再灌注治疗后的预后分层。
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，比较常规单相CTA Tan评分与基于CTP衍生CTA动脉期、动静脉期和静脉期的特定时间点Tan评分在预测急性前循环缺血性脑卒中患者接受再灌注治疗后90天功能预后方面的能力。结论是，基于CTP衍生CTA的静脉期Tan评分与90天良好功能预后相关，其曲线下面积（AUC，衡量诊断试验准确性的指标）在数值上高于常规CTA Tan评分，尽管在整体队列中差异未达统计学显著性；在机械取栓亚组中表现出更高的AUC。该研究利用常规获取的CTP源图像进行评估，无需额外扫描，为补充常规CTA侧支评估提供了潜在的新途径。该论文发表在《Frontiers in Neurology》。
队列来源于莆田市第一医院机构卒中影像和临床数据库。研究人员筛选了2023年3月至2025年9月期间连续收治的、接受静脉溶栓和/或机械取栓治疗的急性前循环缺血性脑卒中患者的记录。使用双源CT扫描仪进行常规CTA和全脑动态CTP扫描。基于CTP获取的时间-衰减曲线（TAC），在动脉期、动静脉期和静脉期重建CTA图像。两名资深卒中影像放射科医师独立评估常规CTA Tan评分以及CTP衍生CTA动脉期、动静脉期和静脉期评分。采用单因素和多因素逻辑回归、受试者工作特征曲线（ROC）分析、DeLong检验以及治疗分层和探索性热图分析等统计学方法进行评估。
研究结果
基线特征
通过对筛选出的123例再灌注治疗AIS记录进行排除，最终纳入103名患者的104次卒中事件。其中43次接受机械取栓，61次仅接受静脉溶栓。90天时有62次预后良好，42次预后不良。预后不良组具有较高的心房颤动发生率、较高的基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，用于评估卒中严重程度的量表）评分以及较低的阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS，用于评估早期缺血性改变的评分）。罪犯血管分布以大脑中动脉M1段居多。
观察者间一致性
两名放射科医师对四种侧支评分的评估具有良好至极佳的观察者间一致性。其中常规CTA Tan评分的完全一致率为99.0%，加权Kappa值为0.993；静脉期评分的完全一致率为84.6%，加权Kappa值为0.868。
侧支评分对90天良好预后的鉴别能力
通过ROC分析得出，常规CTA Tan评分以及CTP衍生动脉期、动静脉期和静脉期评分的AUC分别为0.811、0.811、0.814和0.856。静脉期评分的AUC比常规CTA Tan评分高0.045，但DeLong检验显示差异无统计学意义（p = 0.079）。在限于更解剖标准化的闭塞组（颈内动脉或大脑中动脉M1段，以及颈内动脉、M1或M2段）敏感性分析中，静脉期评分的AUC仍数值高于常规CTA Tan评分。
单因素逻辑回归分析
单因素逻辑回归显示，心房颤动与较低的良好预后几率相关；较高的基线NIHSS评分与较低的预后几率相关；较高的ASPECTS与较高的预后几率相关。四种侧支评分均与良好预后相关，其中静脉期评分的效应估计值最大。
多因素逻辑回归分析
调整年龄、基线NIHSS、ASPECTS和治疗方式后，常规CTA Tan评分仍与良好预后相关。将静脉期评分代入模型，其与良好预后相关。当两者同时纳入模型时，由于两者高度相关，常规CTA Tan评分不再具有统计学意义，而静脉期评分仍保持统计学意义，但置信区间较宽，提示存在大量共享信息。将静脉期评分二分法处理后，评分为3分与良好预后显著相关。
治疗亚组分析
在机械取栓亚组中，静脉期评分的AUC（0.833）显著高于常规CTA Tan评分（0.684）（p = 0.004）。在静脉溶栓亚组中，两者AUC无显著差异。在调整后的交互作用模型中，治疗方式与静脉期评分的交互作用无统计学意义（p = 0.788），说明亚组发现应被视为探索性的。
探索性热图分析
热图分析显示，在不同常规CTA Tan评分和静脉期评分组合中，90天良好预后率存在梯度。对于常规CTA Tan评分为2分的患者，静脉期评分为2分者预后良好率为43%，而评分为3分者良好率为89%。这些模式应在更大队列中进一步评估。
治疗后48小时内影像学出血转化描述
在104次卒中事件中，有95次获得了治疗后48小时内的影像学出血转化数据。根据欧洲急性卒中合作研究I（ECASS I）影像标准，36次发生了出血转化。预后良好组发生率为24.6%，预后不良组为57.9%。
讨论与结论
讨论部分指出，本研究并非提出新的侧支评分系统，而是将Tan标准应用于CTP衍生CTA的不同阶段，作为常规CTA评估的时间延伸。在整体队列中，静脉期评分表现出最高的AUC，且在调整协变量后仍与良好预后相关。尽管由于常规CTA Tan评分与静脉期评分高度相关，在联合模型中存在多重共线性和精度受限的问题，但静脉期评分可能捕获了后期延迟侧支充盈模式。在机械取栓亚组中观察到的更高AUC应视为生成假设，因为交互作用不显著。研究存在局限性，包括单中心、样本量小、回顾性设计，以及静脉期图像可能受到皮层静脉和静脉窦强化的影响，导致对延迟动脉样侧支充盈的高估。因此，临床应用需标准化并仔细排除典型静脉结构。
研究结论：基于CTP衍生CTA的静脉期Tan评分提供了对延迟侧支充盈的特定阶段评估，且在急性前循环缺血性脑卒中患者再灌注治疗后与90天良好预后相关。尽管其AUC在数值上高于常规CTA Tan评分，但在整体队列中差异无统计学意义。在机械取栓亚组中观察到静脉期评分具有更高的AUC，但治疗交互作用不显著，这一探索性发现需要外部验证。该方法利用常规获取的CTP源图像，无需额外扫描，可能补充常规CTA侧支评估。需要更大规模的多中心研究来验证其可重复性和临床实用性。
