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癌症受到显著不平等的影响，英国（UK）最贫困地区的死亡率高出60%。大多数研究聚焦于行为风险因素或医疗服务获取的作用。对于社会经济因素在整个癌症连续谱（cancer continuum）中的影响，关注不足。本文认为，为减少癌症不平等并改善患者体验和临床结局，研
癌症受到显著不平等的影响，英国（UK）最贫困地区的死亡率高出60%。大多数研究聚焦于行为风险因素或医疗服务获取的作用。对于社会经济因素在整个癌症连续谱（cancer continuum）中的影响，关注不足。本文认为，为减少癌症不平等并改善患者体验和临床结局，研究人员需要更广泛地审视以下方面的不平等：（1）罹患癌症的风险；（2）预防、检测和诊断的有效性；（3）治疗；（4）生存，以及（5）获得姑息治疗的机会。研究人员主张，对更广泛的社会、经济和文化健康背景影响的更强意识与理解，能够使临床医生改进更公平癌症护理的提供。研究人员最后提出前进方向，以改善所有人的癌症连续谱。
**Social inequalities in health**
健康不平等指不同社会群体（如按社会经济地位、性别、种族、地点、残疾、性取向划分）之间存在的、系统性且可避免的健康差异。这些差异由社会因素产生，可以避免，因而被视为不公平且不正义的。健康不平等既包括健康结局（如死亡率、预期寿命）的不平等，也包括卫生服务获取及其结局的不平等。在英国和欧洲，“不平等”是常用术语；在美国和加拿大则常用“健康差异”，而世界卫生组织偏好使用“健康不公平”来指代不同需求水平社会群体之间的可避免差异。按社会经济地位（通常以收入、职业或教育衡量）划分的不平等并非仅限于最特权与最弱势群体之间，而是跨越整个社会经济梯度：社会经济地位越低，健康状况越差、年龄别死亡率越高、预期寿命越短。这些不平等还与其他不平等轴线（如性别、种族、地点等）交叉产生复杂体验。癌症领域的不平等尤为突出：英国（UK）最贫困地区癌症死亡率比最不贫困地区高约60%，相当于每年28,400例与贫困相关的癌症死亡；肺癌的差距尤其高且呈扩大趋势。类似模式在德国、芬兰、瑞典、挪威、丹麦等国家也有发现。健康不平等的成因是多因素的，科学共识指向健康的社会决定因素（social determinants of health），即人们出生、成长、生活、工作和衰老的条件，包括健康相关实践、社会与社区网络、生活与工作条件，以及宏观层面的经济、政治和环境条件。不同社会群体对这些保护性或损害性因素的暴露并不平等，且贯穿生命历程和代际，从而导致健康不平等。
**The unequal cancer continuum**
癌症连续谱涵盖了癌症历程的各个阶段：（1）罹患癌症的风险；（2）预防、检测和诊断的有效性；（3）治疗；（4）生存；（5）姑息治疗。社会经济不平等存在于每一个阶段，且相互叠加，最终造成高度不均的癌症发病和死亡负担。
**Stage 1 - Unequal risk**
许多癌症的主要环境和行为风险因素受社会不平等塑造。低收入、低技能职业更可能使从业者暴露于含致癌物质的工作环境；低收入或少数族裔社区往往面临更高的空气污染水平。超加工食品与较高的癌症风险和死亡率相关，且在贫困地区更易获得、价格更低，因此食物贫困会增加癌症风险。国际范围内，烟草使用存在社会梯度：社会经济地位较低的群体吸烟率更高，尤其增加了肺癌和口腔癌的发病率。在英格兰，最贫困社区约24%的成年人吸烟，而最不贫困社区不足7%。酒精相关危害在贫困社区也更高。此外，这些风险因素常与污名和责备相关联，例如吸烟被广泛描绘为个人“选择”，隐含肺癌患者较少有资格接受治疗，这可能导致患者延误就医。
**Stage 2 - Unequal prevention**
人们通过生活方式改变降低癌症风险的能力常受到社会经济环境的制约。低社会经济地位个体面临多重障碍：物质贫困（如无力负担健身房费用）、时间贫困（如长时间工作或提供非正式照护）以及环境贫困（如高犯罪率社区使身体活动感到不安全）。以提升癌症症状意识为目的的健康促进运动通常依赖较高的文化水平；接受优质教育机会较少的人更不容易识别可疑症状，从而导致寻求医疗建议的延迟。此外，社会不信任等问题也会导致疫苗接种、筛查和其他检测服务的利用出现不平等。
**Stage 3 - Unequal treatment**
社会经济障碍可导致诊断延迟和较差的临床路径及结局。反向护理法则（inverse care law）指出，即使在全民健康服务体系中，低收入社区的需求更高但获得的医疗护理供给却较少。其他障碍包括：难以负担交通费用（尤其在农村地区）、就诊的间接成本（包括工资损失和餐饮等杂项）、以及复杂转诊和诊断系统的导航困难。这些因素均可导致预约延迟或错过，以及更晚期癌症阶段才就诊。进入医疗系统后，低社会经济背景者接受手术、化疗或新型生物/靶向治疗的可能性显著更低。治疗依从性方面也存在不平等。
**Stage 4 - Unequal survivorship**
社会经济不平等影响生存状况。低社会经济群体癌症幸存者更不可能在癌症后生活良好，治疗后生活质量较低。他们更可能经历晚期治疗效应，且长期身体和/或心理效应的可能性增加。经历晚期效应的幸存者更可能处于失业状态并经历收入损失，进一步影响其福祉。许多国家为因健康不佳而失去收入者提供经济支持，但患者可能不了解或错失这些权利；医疗专业人员通常不筛查癌症的经济影响，因此无法将患者转介至福利/经济支持服务。
**Stage 5 - Unequal care**
姑息治疗旨在提高被诊断为不可治愈疾病（包括癌症）的患者及其家属的生活质量，通过识别、评估和处理身体、心理社会及精神问题来减轻痛苦，使患者能够舒适而有尊严地死亡。社会经济贫困者通常症状负担更高（如更严重的疼痛），因此对专业姑息治疗支持的需求最大，但他们接受这种治疗的可能性却较低。结果，他们临终生活质量较差，更频繁去急诊并住院。贫困者显著更可能死于医院，而非家中或临终关怀院。他们及其家庭经常面临经济问题和债务，涉及住房、食物、供暖、电费和丧葬费用。桑德斯女爵（Dame Cicely Saunders）的“整体疼痛”（total pain）概念承认经济痛苦和社会困难是患者痛苦的一部分。然而，英国（UK）医生中只有约5%来自最贫困的社会经济背景，因此其癌症患者面临的额外贫困负担可能未被探索，缺乏评估和转介至经济支持来源的环节。
**Conclusion: Towards more equal cancer care**
尽管过去几十年来癌症连续谱各阶段的结局均有显著改善，但系统性不平等持续存在。该文概述了社会经济不平等影响整个癌症连续谱中患者体验的若干途径，导致了高度不均的癌症发病和死亡负担。减少癌症不平等需要认识到健康不仅受个人选择影响，还受人们生活和工作的条件影响。这意味着需要在经济、体面住房、更清洁环境等方面采取行动，并创造让人们都能过上更健康生活的社会条件。同时，理解癌症的社会背景也能使临床医生改进更公平癌症护理的设计和提供。已有一些实践范例，如弱势社区组成共情社区（Compassionate Communities）同伴支持；将筛查和诊断服务置于更可及的社区环境；对癌症护理进行贫困规避（poverty-proofing）；将财务筛查和福利转介作为护理常规；以及在临床研究和评估中收集健康社会决定因素信息。因此，超越行为因素理解不平等可以改善所有人的癌症连续谱。
