Ki-67指数最佳截断值32.5%在子宫肉瘤和子宫癌肉瘤中的预后意义：一项回顾性队列研究

《International Journal of Women's Health》：Prognostic Significance of the Ki-67 Index with an Optimal Cut-off Value of 32.5% in Uterine Sarcoma and Uterine Carcinosarcoma: A Retrospective Cohort Study

　　

目的 子宫肉瘤（uterine sarcoma）和子宫癌肉瘤（uterine carcinosarcoma）是罕见的异质性恶性肿瘤，预后不良。尽管癌肉瘤在病理学上已被重新分类为去分化子宫内膜癌，但其高度侵袭性的临床行为使得研究人员将其与子宫肉瘤进行联合分析。本研究旨在探讨Ki-67增殖指数（Ki-67 proliferation index）在主要组织学亚型中的预后价值，并确定风险分层的最佳截断值。材料与方法 研究人员回顾性纳入86例经手术治疗的初发性子宫肉瘤和子宫癌肉瘤患者（2006–2019年）。通过免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）检测Ki-67标记指数（Ki-67 labeling index）。利用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线确定Ki-67的最佳截断值。通过Kaplan-Meier曲线和Cox回归评估总生存期（overall survival, OS）和无进展生存期（progression-free survival, PFS）。结果 Ki-67的最佳截断值为32.5%。高Ki-67表达（≥32.5%）与年龄较大（P=0.001）、绝经后状态（P=0.002）及侵袭性组织学亚型显著相关（P<0.001）。高Ki-67组的3年PFS（18.5% vs 76.4%）（范围22–73）和3年OS（25.5% vs 85.4%）更差。多变量分析证实，高Ki-67是PFS和OS较差的独立预后因素（P<0.001）。肿瘤较大（P<0.001）、绝经后状态（PFS: P=0.001; OS: P=0.002）和高危组织学类型（P<0.001）也保持显著。值得注意的是，32.5%的截断值适用于主要组织学亚型。结论 Ki-67指数可作为子宫肉瘤和癌肉瘤的独立生物标志物。32.5%的截断值可有效将患者分为低危组和高危组，后者显示出显著更差的生存结局。

**研究背景与问题**
子宫肉瘤（uterine sarcoma）和子宫癌肉瘤（uterine carcinosarcoma）是罕见的侵袭性妇科恶性肿瘤，占所有子宫恶性肿瘤的3%–7%，预后极差。尽管世界卫生组织（WHO）已将癌肉瘤重新分类为去分化子宫内膜癌，但其高度侵袭性临床行为使得多数回顾性研究仍将其与子宫肉瘤合并分析。这些肿瘤在流行病学、临床及病理学上具有显著异质性，而缺乏明确的预后风险因素和标准化的治疗方案。目前已知的预后参数包括组织学类型、国际妇产科联盟（FIGO）分期、患者年龄、肿瘤大小及核分裂指数，但基于这些参数仍难以精准识别术后复发高危患者。Ki-67是一种由MKI67基因编码的核非组蛋白，在细胞周期所有活跃期（G1、S、G2、M期）表达，但G0期不表达。Ki-67标记指数（Ki-67 labeling index）通过免疫组织化学（IHC）检测，已在乳腺癌、NK/T细胞淋巴瘤、前列腺癌等多种恶性肿瘤中被证实为预后指标。然而，在子宫肉瘤中，既往研究多集中于单一组织学亚型，且Ki-67的最佳截断值报道不一（10%–35%），缺乏标准化评分方法。因此，研究人员开展本研究，旨在评估Ki-67增殖指数（Ki-67 proliferation index）在子宫肉瘤及癌肉瘤中的预后意义，并确定一个用于风险分层的最佳截断值，以提供实用的生物标志物指导术后辅助治疗和监测。该研究发表于《International Journal of Women's Health》。

**主要技术方法**
本研究为回顾性队列研究，纳入2006年5月至2019年10月就诊于温州医科大学附属第一医院的86例经手术治疗的初发性子宫肉瘤或子宫癌肉瘤患者。主要关键技术方法包括：①通过免疫组织化学（IHC）在福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织切片上检测Ki-67标记指数，使用CONFIRM^TM抗Ki-67（30-9）兔单克隆抗体在Ventana BenchMark全自动免疫组化染色仪上操作，由两位资深病理医师采用热点计数法独立评估，Ki-67阳性肿瘤细胞百分比定义为0%–100%；②通过受试者工作特征（ROC）曲线和约登指数（Youden index）确定Ki-67指数、肿瘤大小、年龄及体重指数（BMI）的最佳截断值，以患者的无进展生存期（PFS）数据为基础；③采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行生存分析，使用Cox比例风险模型进行单变量和多变量回归分析，评估预后因素对PFS和总生存期（OS）的影响；④通过5折交叉验证进行内部验证，评估模型过拟合程度。

**研究结果**
**患者特征**：共纳入86例患者，中位年龄48.5岁（范围22–73岁），多数为绝经前（66.28%）。组织学亚型包括低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS，41.86%）、子宫平滑肌肉瘤（u-LMS，29.07%）、子宫腺肉瘤（AS，15.12%）、高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS，6.98%）、未分化子宫肉瘤（UUS，5.81%）和子宫癌肉瘤（UCS，8.14%）。多数患者（81.4%）为FIGO I期，39例患者接受淋巴结清扫术。随访结束时，39例复发、31例死亡。3年PFS率为58.1%，5年PFS率为54.5%；3年OS率为67.2%，5年OS率为60.2%。

**Ki-67与临床病理特征的关系**：通过ROC曲线和约登指数确定Ki-67的最佳截断值为32.5%（基于PFS数据），曲线下面积（AUC）为0.760（95% CI: 0.657–0.863），灵敏度71.8%，特异度87.3%（P<0.001）。以OS为结局时，相同截断值对应的AUC为0.747（95% CI: 0.655–0.866），灵敏度77.4%，特异度78.2%。5折交叉验证的平均AUC为0.712（95% CI: 0.584–0.825），与全数据集AUC（0.760）的差值仅为0.048，低于过拟合阈值0.15，表明模型无严重过拟合。根据32.5%截断值，将患者分为低Ki-67表达组（<32.5%）和高Ki-67表达组（≥32.5%）。Ki-67表达水平与诊断年龄（P=0.001）、绝经状态（P=0.002）及组织学类型（P<0.001）显著相关，但与BMI、肿瘤大小和FIGO分期无关。

**生存分析**：单变量分析显示，年龄、肿瘤大小、绝经状态、组织学类型和Ki-67指数是PFS和OS的显著预后因素。多变量Cox回归分析确认，Ki-67指数是PFS和OS的独立预后因素（P<0.001），同时肿瘤大小（P<0.001）、绝经后状态（PFS: P=0.001；OS: P=0.002）和高危组织学类型（P<0.001）也保持独立预后意义。Kaplan-Meier生存曲线显示，低Ki-67表达组的3年PFS（76.4% vs 18.5%）和3年OS（85.4% vs 25.5%）均显著优于高表达组（Log-rank P<0.001）。此外，所有UCS和UUS病例以及多数HG-ESS病例均属于高Ki-67表达组，这与这些亚型高度侵袭性的生物学行为一致。

**讨论与结论**
**讨论部分**：本研究证实Ki-67指数是子宫肉瘤和癌肉瘤PFS和OS的强效独立预后生物标志物，最佳截断值32.5%与Meng等人在子宫内膜间质肉瘤中报道的35%截断值高度接近，可用于有效风险分层。高Ki-67表达组（≥32.5%）患者预后显著更差，提示需采取更积极的预后管理策略，如延长辅助治疗周期、增加治疗次数及加强术后监测。除Ki-67外，肿瘤大小、绝经状态和组织学类型也是独立预后因素，与既往研究一致。值得注意的是，Ki-67表达与组织学类型显著相关：所有UCS、UUS及多数HG-ESS均属于高Ki-67组，这与WHO将UUS和HG-ESS重新分类为高级别子宫肉瘤的观点相符。年龄在单变量分析中显著，但在多变量分析中未保持独立意义，可能由于单中心研究及更强相关因素的干扰。此外，本研究未观察到Ki-67与FIGO分期的显著相关，可能与早期患者（81.4%为I期）占主导有关。研究局限性包括回顾性单中心设计、样本量相对较小、部分石蜡块缺失及随访数据不完整导致的潜在选择偏倚，以及Ki-67评估的半定量主观性。未来需在更大规模的前瞻性多中心研究中验证。
**结论（翻译原文）**：本研究确定了Ki-67指数是子宫肉瘤和子宫癌肉瘤中一个强效且独立的预后生物标志物。高Ki-67表达预示着更差的PFS和OS。因此，应将Ki-67评估纳入临床实践以改善风险分层。对于高Ki-67指数的患者，应考虑采取更积极的随访和治疗策略，包括延长辅助治疗和更严格的监测。