综述：心血管疾病中的家庭心脏康复：进展、挑战与未来方向的叙述性综述

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Home-Based Cardiac Rehabilitation in Cardiovascular Diseases: A Narrative Review of Progress, Challenges, and Future Directions

　　

背景：心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）是一种基于证据的二级预防策略，用于心血管疾病患者，然而传统中心式项目的参与率仍然较低。家庭心脏康复（home-based cardiac rehabilitation, HBCR）作为一种替代性交付模式出现，旨在减少获取障碍，同时保留CR的核心组成部分。方法：本叙述性综述综合了关于HBCR的当代证据和实施文献，重点关注临床有效性、数字化和混合交付模式、公平性以及卫生系统实施。结果：当前证据表明，HBCR在选定的临床稳定、低至中等风险患者中可达到与中心式CR相当的结果，包括对死亡率、发病率、运动能力和心血管危险因素修正的相似影响。数字健康工具和混合模式可能改善覆盖面、依从性、监测和个性化。然而，实施仍不均衡，报销路径不一致，且许多研究中对女性、种族和少数族裔群体、老年人、社会经济弱势群体以及患有复杂合并症的患者代表性有限。结论：HBCR应被视为综合性CR中的补充模式，而非中心式服务的普遍替代。未来工作应优先考虑透明的实施框架、公平的数字获取、长期结局、成本效益，以及识别最适合家庭式、中心式或混合CR模式的患者。

**引言**
心血管疾病（CVDs）是全球死亡的主要原因，尽管现代治疗取得进展，但复发风险仍高。心脏康复（CR）是已确立的二级预防多学科项目，可降低心血管死亡率、再入院率，改善健康相关生活质量（HRQOL）和功能能力。传统中心式CR的参与率仅约25%，存在性别、种族、社会经济地位和地理位置的持续差异。家庭心脏康复（HBCR）是指在患者家庭或社区环境中结构化交付CR的核心组成部分，包括个体化运动处方、教育、咨询、监测和临床医生反馈。HBCR旨在减少距离、工作、交通等障碍，但关键研究空白在于如何安全、公平、可持续地大规模实施。

**方法**
本文为叙述性综述，通过主题综合方法，检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library和Google Scholar中关于HBCR、心脏远程康复、数字CR、混合CR、中心式CR、患者教育、行为改变、实施、公平性和心血管二级预防的英文文献。优先选择科学声明、临床指南、系统综述、荟萃分析、随机试验、大型观察性研究和实施报告。文献根据四个预定义主题（当前HBCR证据、参与和获取、数字化和混合模式、公平实施）迭代选择，未进行正式PRISMA系统综述或偏倚风险评估。

**HBCR的当前实践**
HBCR模式自1990年代起被研究，已在加拿大、澳大利亚和英国纳入国家医疗体系。2019年，美国心血管与肺康复协会（AACVPR）/美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）科学声明指出，HBCR具体指在患者自身环境中交付CR核心组成部分，而非鼓励患者单独锻炼。核心组成部分包括基线评估、营养咨询、危险因素管理（血脂、血压、体重、糖尿病、吸烟）、心理社会干预、体力活动咨询和运动训练。HBCR的优势在于克服后勤障碍、扩展教育反馈选项、提高参与率，特别是对女性和老年人等代表性不足群体；缺点包括缺乏具体指南、质量变异、缺乏长期报销。证据表明，HBCR在死亡率、发病率和心血管危险因素修正方面与中心式CR效果相似。Cochrane综述（23项随机对照试验，2890名参与者）显示，12个月随访时，全因死亡率相对风险（RR）为1.19（95%置信区间CI：0.65–2.16），运动能力标准化均差（SMD）为?0.13（95% CI：?0.28至0.02）。一项系统综述显示，远程医疗可降低再住院和心脏事件（RR：0.56；95% CI：0.39–0.81）。大型队列研究（2556名患者）表明，HBCR参与与12个月住院减少相关。依从性方面，HBCR转诊患者参与可能性是中心式CR的四倍。安全方面，严重不良事件发生率极低，约每23,823患者小时运动发生一次，无运动相关死亡或住院。然而，HBCR全球利用率低，仅34%提供CR的国家包含HBCR，且参与患者仅占约20%。现有研究人群同质化，女性占比不足20%，种族和民族报告不足，合并症、认知障碍、衰弱患者代表性不足。

**促进HBCR的持续努力**
持续努力集中在三个关键领域：改善参与、扩大获取、促进公平交付。

**改善HBCR参与**
参与策略应涵盖转诊、安排、治疗性患者教育和行为改变支持。有效的证据策略包括系统转诊、自动“选择退出”电子健康记录转诊、使用护理协调员。例如，“TAKEheart”倡议应用自动转诊和协调员，使转诊率从32%升至85%，注册率近74%。社会和卫生系统层面，ACC/AHA发布了2018年CR表现指标，国家质量保证委员会批准了医疗保健效果数据和信息集（HEDIS）CR指标，评估18岁以上成年人在心脏事件后不同时间窗内参加2、12、24、36次CR会议的比例。报销是关键因素，Medicare Advantage价值基础保险设计模型允许消除CR费用分摊，覆盖替代交付模式。财务激励可提高参与率，如Gaalema研究显示，对Medicaid患者提供激励显著影响参与率和成本。改善参与需根据当地情况调整，但广泛采用实用策略将产生深远影响。

**扩大HBCR获取**
努力探索HBCR在传统CR排除患者群体中的潜力，包括心房颤动、射血分数保留的心力衰竭、主动脉修复术后患者以及某些癌症患者。

**数字技术的使用**
早期HBCR依赖自我报告，数字技术如今提供同步和异步监测，包括智能手机、交互式网络应用、可穿戴设备、植入设备。数字技术辅助HBCR可提高接受度、依从性和完成率。例如，智能手机HBCR项目在急性冠脉综合征患者中显示出更高的参与率和改善的功能状态。Kaiser Permanente项目（2019年）显示，HBCR使完成率提高75%，再入院率降低30%，心血管死亡率降低27%。一项113项研究的综述发现，多组分干预（结合网络通信、可穿戴设备和移动应用）比单一干预显著改善依从性和功能结局。数字HBCR可延长二级预防项目持续时间。但实施障碍包括数字健康素养低、缺乏真实世界成本效益数据。技术需与HBCR核心组成部分无缝集成，并涵盖睡眠、心理健康、社会参与和生活质量。

**提供混合CR项目**
混合CR结合短期中心式CR和HBCR，适用于左心室辅助装置接受者、运动相关心源性猝死存活者、复杂先天性心脏病成人等脆弱人群。初始中心式会议可确保安全，提供个体化运动处方。QUALIREHAB试验（法国21个中心，142名患者）显示，混合CR显著改善先天性心脏病患者的HRQOL（SMD：3.8；95% CI：0.2–7.3）。一项9项随机对照试验的荟萃分析显示，混合CR较常规护理显著改善心力衰竭患者的峰值摄氧量（95% CI：5.12–14.33）。mTECH REHAB试验正在评估混合CR模式。挑战包括资源有限、患者数字素养差异、临床医生培训需求。

**增强HBCR的公平交付**
需防止现有差距扩大。数字技术可改善健康公平，但也可能加剧数字鸿沟。美国医学院协会发布了远程医疗能力标准，包括描述和减轻偏见、促进健康公平、适应患者需求。临床医生应遵循这些标准，选择大屏幕可穿戴设备或大字体应用程序。其他方法包括利用现有资源，对医疗团队进行障碍教育，增加医疗队伍多样性（种族、地理、性别）。患者教育需符合其读写能力和语言习惯。多学科协作团队包括临床医生、护士、营养师、药剂师、病例管理员和社区健康工作者（CHWs）。SMART-CR/SP研究展示了以患者为中心的心血管危险因素监测和管理。CHWs在资源匮乏地区作为桥梁，有效改善血压、血糖等危险因素。社区参与干预确保患者获得必要资源，如可靠互联网、运动设备、翻译服务和同伴支持。mTECH REHAB试验与社区咨询委员会合作促进健康公平。保险报销问题同样关键。

**HBCR的未来方向**
传统CR对合适患者有显著效果，但许多患者未获益处。HBCR有潜力提供适应性、个性化、安全、可及的CR选项。未来研究应超越疗效，纳入实施科学结局（采纳、覆盖、保真度、可接受性、成本、维持、公平影响）。具体机会包括：（1）纳入多样化人群（先天性心脏病、心房颤动、心脏移植、瓣膜性心脏病、衰弱、多病共存、社会脆弱性患者）；（2）评估12个月以上的长期有效性和安全性；（3）利用实施方法论和数字技术（包括人工智能）增强一致性；（4）明确哪些人群最可能受益于设施式CR、虚拟或远程HBCR、或混合CR；（5）在大型多中心研究中比较传统CR与虚拟、远程、混合HBCR的临床、心理社会、成本效益、卫生系统和患者中心结局。

**结论**
HBCR是综合性CR的重要且日益成熟的交付策略。中心信息是，HBCR应作为补充的、基于证据的模式，扩大获取同时保留CR核心功能（监督风险评估、治疗性患者教育、行为改变支持、运动训练、危险因素管理、心理社会护理）。当前证据支持HBCR作为无法或不太可能参与中心式CR的选定低至中等风险患者的可行替代方案，但广泛结论需考虑方法学局限、实施不均衡和持续的不公平。优先事项应是可实施的HBCR和混合CR模式，确保安全、可报销、数字包容、适应多样化卫生系统。临床医生、管理者、政策制定者和社区共同负责创造路径，使更多合适患者获得持久心血管健康。