协作式心理健康护理：叙述性综述

《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：Collaborative mental health care: A narrative review

　　

协作护理模式是一种通过在初级保健中整合护理经理和精神科顾问来治疗行为健康问题的系统策略。几项随机对照试验表明，协作护理增加了心理健康护理的获取途径，并且在治疗常见精神疾病方面比目前的常规护理更有效且成本效益更高。大型医疗系统和组织已经开始采用协作护理计划，并看到了治疗结果以及医疗服务提供者和患者满意度的改善。本综述讨论了关于协作护理有效性和成本效益的当前研究。此外，本文讨论了其适应特定患者人群的能力，如老年患者、学生、物质使用患者以及患有围产期抑郁的女性，以及基于测量的护理和心理健康筛查在实现改善临床结果方面的重要性。目前的数据表明，协作护理可能会显著改善所有已审查环境中的患者结果和进入治疗的时间，并成功适应特殊患者人群。尽管启动协作护理模式项目的前期实施负担较重，但这些成本通常通过长期的医疗储蓄得到抵消。

1. 引言
在各种整合心理健康护理模式中，协作护理模式（CoCM）作为一种基于证据的方法脱颖而出，旨在改善初级保健环境中的患者结果、团队协作和医疗服务提供者满意度，有超过 80 项随机对照试验支持其在多种精神疾病方面的疗效。[1] CoCM 可以在增加初级保健环境中心理健康护理的获取方面发挥关键作用，在那里只有 50% 的心理健康障碍患者被识别出来，其中只有 12.5% 的患者得到了适当治疗。[2] 接受协作干预治疗的患者中有 75% 在 6 个月内达到诊断并开始治疗；这与常规治疗形成对比，在常规治疗中，同一时间范围内接受适当治疗的患者不到 25%。[3] 重要的是，最近一项审查远程 CoCM 团队的随机对照试验综述发现，有 9 项已发表的研究共同支持该模型在治疗一系列行为健康障碍方面的有效性，包括许多情绪和焦虑障碍。[4] 整合心理健康的重要性现在比以往任何时候都更加重要，美国总统乔·拜登在其《2022 年应对国家心理健康危机战略》中强调了全面整合且易于获取的行为和身体健康护理的重要性。[5]

CoCM 已被证明可以改善行为健康服务的获取途径，在同一环境中提供以患者为中心的行为和身体健康护理，并改善整体临床结果。[1] 实现这些益处的关键在于 5 个核心要素：基于人群的护理、基于测量的护理（MBC）、护理管理、精神科咨询以及简短的循证心理治疗。[2] 虽然每个要素都很关键，但 MBC 尤为重要；仅整合 MBC 策略就被认为与改善患者结果和加快治疗时间有关。[3,4]

存在几种基于初级保健的协作心理健康治疗模式，包括：筛查、简短干预和转介治疗、协作慢性病护理模式、初级保健行为健康以及服务共址。[6] 虽然与这些模式有一些相似之处，但 CoCM 模式的独特之处在于它将资源集中在识别出的患有心理健康问题的患者人群上，利用具有心理健康培训背景的整合护理经理，并纳入精神科医生的决策支持和病例审查。CoCM 模式依赖于算法式的阶梯护理，对患者进行系统的随访和监测。[7,8] 此外，CoCM 特别依赖于医疗提供者和心理健康提供者之间的紧密协调和沟通，而其他模式如服务共址则无法提供同样深度的关系。[9]

在典型的 CoCM 中，行为健康护理经理（BHCM）是项目的核心。当初级保健提供者（PCP）发起患者转介进入 CoCM 时，BHCM 进行初步评估以确定呈现的问题并创建初步诊断，以供咨询精神科医生审查。BHCM 利用注册表跟踪所有患者并优先安排定期审查。在与咨询精神科医生进行病例审查后，BHCM 将建议的治疗计划提供给转介的 PCP，由 PCP 审查并执行治疗计划。（图 1）[12] 同时，BHCM 可以提供简短的循证心理治疗，包括问题解决疗法、动机增强疗法或行为激活，此外还可以提供简短的心理社会干预以支持治疗；这些干预措施可能包括鼓励服药依从性、安排随访以及在适当时提供专科护理转介。此外，BHCM 还负责实施和协调其他护理建议、纵向症状监测以及协调 PCP 和咨询精神科医生之间的工作。如果以这些核心要素实施，这种护理模式可以改善精神和身体结果，而初级保健成本几乎没有净变化。[10] 事实上，真实世界研究表明，CoCM 可以通过改善临床结果大幅降低整体护理成本。在蓝十字蓝盾密歇根州分公司，其项目参与者达到抑郁症缓解的平均时间为 16 周，而传统的直接护理方法为 52 周。此外，蓝十字蓝盾密歇根州分公司正在追踪在 190 家诊所内 3 年内为注册患者实现医疗支出减少 2-3 倍的目标。[11]

打开多媒体模式 图 1. 打开多媒体模式 CoCM 的典型路径。经华盛顿大学高级整合心理健康解决方案中心许可转载。CoCM = 协作护理模式。

CoCM 通过允许以“楼下”的方式提供护理来改善患者体验，患者可以与已知且已信任管理其他医疗问题的提供者一起工作。这可以解决一些患者可能经历的污名化问题，并减少治疗不依从的机会。现有的大部分文献讨论了 CoCM 在初级保健背景下的实施和结果。然而，除了传统的初级保健人群外，还有特定群体可能从 CoCM 中受益，包括大学生、妇产科（OBGYN）患者、老年患者以及物质滥用治疗项目中的患者。尽管在这些环境中的研究较少，但 CoCM 已被证明对于心理健康需求未得到一致解决的人群是有效的。在本综述中，我们讨论了 CoCM 的独特适应性及其在这些人群中支持成本效益的证据，此外还有 MBC 和筛查的重要作用。

2. 方法
本综述的文献检索是通过全面概述与初级保健环境中协作护理相关的多学科期刊数据库和特定主题数据库进行的。使用的文章包括学术同行评审的临床、荟萃分析和观察性研究。其他类型的内容，如政府信息，被简要用于收集背景信息。用于查找文献的搜索词包括文章关键词、本文讨论的特殊人群以及标题词。在对协作护理的临床和经济影响进行全面文献检索后，数据被整理以讨论协作护理对特定人群的疗效。

3. 讨论
3.1 学生健康：扩大大学环境中心理健康护理的获取和利用
与初级保健一样，大学环境中对心理健康服务存在巨大的未满足需求。估计 17% 的学生经历严重的心理痛苦，[13] 但接受治疗的人数不到一半。[14] 这并不奇怪，因为包括重度抑郁症、焦虑障碍和物质滥用在内的半数成年精神疾病在 14 岁之前开始，75% 在 25 岁之前出现。[15] 这些个体面临持续的症状，负面影响学业成绩、毕业率和未来收入，并导致物质误用和社会功能障碍率增加。[16] 令人担忧的是，趋势显示近年来大学生心理健康状况恶化。[17] 两个大型数据库（全国大学健康评估和健康心灵研究）显示，从 2007 年到 2018 年，抑郁症、焦虑症、非自杀性自伤、自杀意念和自杀未遂的发生率显著增加，在许多情况下，这一时期的发生率翻了一番。最陡峭的增长发生在 2014 年至 2018 年之间。这突显了需要更好地理解学生面临的障碍。需要考虑的一个因素是校园服务的可用性如何影响利用率。一项针对近 40,000 名学生的调查发现，在上学期间使用过心理健康服务的 20% 的学生中，一半使用了校园资源，而另一半使用了校外服务。年龄较大、白人、全日制和女学生更有可能使用这些服务。

作为解决其中一些挑战的模式，CoCM 在大学环境中变得越来越普及。2007 年进行的一项调查发现，26% 的受访者认为其机构正在积极实施某种形式的校园整合行为健康护理系统。一项最近的研究，主要包含 4 年制的公立和私立学校 [18] 报告称，这一比例现在已上升至 46%。许多非整合的学生健康中心报告称，尽管没有正式的协作护理服务，他们仍在向专科心理健康护理转介并协调部门间的护理。然而，与非整合中心相比，在非整合中心报告的治疗计划共享、临床协作和信息共享水平仍然较低。

全国各地的大学和学院越来越多地开始审视协作护理的益处。一个例子是纽约大学国家大学抑郁症合作伙伴关系，该机构证明通过协作学习法可以在校园健康中心成功实施抑郁症的协作慢性病护理模式。[19] 该计划涉及自 2006 年以来累计超过 40 所大学和学院，但在近年来并不活跃。

虽然没有研究专门考察学生健康环境中的 CoCM 项目成本效益，但提供心理健康治疗可以通过提高毕业率带来经济效益。一份报告估计，每在预防和早期干预项目上投资 1 美元，就能产生 6.49 美元的净社会效益。[20] 健康心灵计划开发了一个投资回报率工具，以帮助学院了解实施包括 CoCM 在内的综合心理健康服务的益处。[21]

总之，大学环境中对心理健康服务的需求巨大且不断增长。美国教育委员会的一份报告 [22] 针对大学校园心理健康提出了 4 项建议。其中 3 项被 CoCM 明确解决：实施常规评估、增强临床服务的可及性，以及整合心理健康促进和预防。此外，国家科学院、工程院和医学院关于学生心理健康的最新共识报告包括以下建议：“大学应使以行为为重点的心理健康服务在初级保健环境中更容易获得，以促进学生获取护理并改善心理健康和初级保健提供者之间的协调，无论是在校园内还是在远程医疗服务中。”

3.2 女性健康：围产期抑郁作为 CoCM 应用的案例研究
在生育年龄期间，许多女性通过妇产科（OBGYN）提供者接受初级保健服务。这些服务包括常规实验室监测、健康筛查和免疫接种维护。因此，鉴于与初级保健的相似之处，女性健康环境为 CoCM 提供了充足的机会。然而，围产期抑郁（PPD）是女性健康所特有的，是一种常见但被低估的分娩并发症，影响多达 23% 的女性。由于 PPD 的高患病率以及新疗法的出现，人们重新关注 PPD。因此，这作为讨论 CoCM 潜在影响的一个好例子。PPD 与妊娠并发症、母婴依恋受损以及母子双方的一系列其他负面后果有关。估计自杀率为每 10 万活产 2.0 至 3.7 例死亡，[23] 是产后 12 个月内孕产妇死亡的主要原因。PPD 往往未被识别，因为睡眠、食欲和性欲的变化可以归因于正常的妊娠和产后变化。即使识别出 PPD，患者也接受不足或没有治疗。

在一项针对 1125 名产后女性队列的研究中，有 122 名女性被诊断为产后抑郁症（PPD），在初次诊断后 3 个月的随访中，只有 12% 接受了心理治疗，3% 接受了药物治疗。[24] 尽管大多数产科医生认识到管理抑郁症的价值，但他们缺乏所需的筛查工具以及随访护理所需的培训和资源，往往依赖于专科转诊，而专科转诊往往缺乏可用性。[25] 大多数 18 至 44 岁的女性获得专科护理的机会有限；大多数人只能接触到产科/妇科医生（OBGYNs）或初级保健医生（PCPs），这使得 CoCM 成为一种有吸引力的综合治疗方案。[26]CoCM 已在多个女性健康领域成功实施。MOMCare 干预措施是一种协作护理策略，在该人群中受到了最多的研究关注。该方法在医疗补助（Medicaid）人群中进行了测试，不同于通常由公共卫生社会工作者、护士和营养师团队提供的标准干预措施，后者往往对母亲的抑郁症状筛查不一致。[27] 相反，MOMCare 干预措施的功能与传统 CoCM 模型类似，护理经理与患者和精神科医生在药物和治疗管理上密切合作，同时在整个母亲历程中监测患者的进展。[27] 与标准治疗相比，MOMCare 在引导患者康复、减轻抑郁严重程度和提高患者满意度方面更有效；接受 MOMCare 的患者中有 48% 达到了或维持了产后抑郁症的缓解。[27] 此外，医疗服务提供者对看到患者遵循他们的转诊并接受更专业的护理表示满意。[28] 使用其他协作方法的研究也报告了类似的发现，女性报告抑郁症状较少，治疗满意度较高，抗抑郁治疗更成功。这可能是因为，尽管产科/妇科医生在筛查产后抑郁症方面感到自在，但他们对自己治疗抑郁症和提供抗抑郁建议的信心评估低于内科医生或家庭医生。[25] 尽管几项研究表明，与常规治疗相比，CoCM 在产后抑郁症方面具有优越的临床结果，但 CoCM 通常更昂贵，MOMCare 每个疗程的费用约为 1737 美元，而没有专门干预的直接护理成本约为 570 美元。[26] 患者监测和护理管理是 CoCM 的重要组成部分，因此，与人员配备相关的成本有所增加。[25] 尽管成本较高，但接受 MOMCare 的女性比对照组经历了更多的无抑郁天数。[26] 虽然无抑郁天数的价值在不同群体中可能有所不同，但 Epperson 的一项研究[29]显示，未治疗的产后抑郁症母亲的年度直接总的所有原因医疗和药物支出显著高于没有产后抑郁症的匹配对照组（19,611 美元 vs 15,410 美元），这主要是由更多的门诊访问驱动的。从更广泛的角度来看，产后抑郁症对整个家庭都有影响，而不仅仅是受影响的母亲。这意味着在分娩后的第一年，所有原因的家庭医疗和药物支出显著增加（36,049 美元 vs 29,448 美元），并且与未受影响的家庭相比，整个家庭单位的平均门诊访问次数增加了 16 次。

总之，对围产期抑郁女性进行护理的综合方法具有巨大的益处。证据表明，临床结果、患者和提供者满意度以及整体护理质量都有所改善。虽然协作方法可能比当前的护理标准产生更高的直接成本，但与产后抑郁症对总护理成本的影响以及未治疗的产后抑郁症对母亲及其家庭的长期负担相比，这笔费用微乎其微。

3.3. 老年健康：CoCM 作为整体健康解决方案的关键部分

初级保健环境通常是筛查和治疗老年人心理健康问题的理想场所。在老年人群中，近 30% 向他们的初级保健医生报告抑郁或焦虑，其中西班牙裔和亚洲人群的负担最重（32-35%）。许多老年人对心理健康治疗存在污名化看法，因此不愿意寻求专门护理。[30] 因此，初级保健为检测和治疗老年人的精神障碍提供了关键机会。像产科/妇科医生一样，老年医学的提供者通常缺乏诊断和治疗心理健康问题的培训和时间，这为需要护理的患者创造了另一个障碍。研究表明，CoCM 可以有效解决这一护理缺口。[31–35]

在过去十年中，CoCM 越来越多地用于在初级保健中护理老年人。2006 年的一项研究[36]表明，与接受标准护理的参与者相比，被分配接受协作干预的老年参与者报告称其抑郁症状减少了 23%，药物依从性更好，满意度和生活质量有所提高。通过电子网络 bridging 跨学科老年健康团队资源的（BRIGHTEN）计划是另一项支持 CoCM 功效的著名研究。该项目整合了经验支持的初级保健协作方法，并将其定制为通过面对面和/或虚拟护理向老年人群提供。BRIGHTEN 干预措施利用虚拟跨学科团队在门诊初级和专科医疗诊所中筛查和治疗老年人的抑郁症。主要发现包括自我转诊患者数量增加，抑郁症状显著减少，以及提供者之间的沟通改善。[34]

BRIGHTEN 计划还证明了少数族裔参与心理健康治疗的改善，这在历史上被证明是具有挑战性的。非白人老年人是老年患者的大多数，他们更倾向于报告躯体症状，并对心理健康诊断和治疗持负面看法。与其看专科医生，这些成年人觉得通过初级保健进入项目更自在。[31,34] 重要的是，接受协作护理的老年人报告感到被倾听和被关心，有些人认为这些积极的互动比药物治疗更有效。[32]

除了改善临床结果外，还有证据表明，在治疗经常与行为障碍共存的神经认知障碍老年患者时使用 CoCM，可以降低医疗成本并节省提供者时间。[37] 早期识别心理健康状况可以通过减少住院、急诊就诊以及疾病后期更激进的医疗干预，为卫生系统和患者降低成本。[38] 此外，CoCM 与老年人群较低的门诊成本相关。[39] 虽然 CoCM 的实施可能会在第一年增加整体医疗成本，但该数字在随后几年下降，这表明早期投资心理健康护理会带来长期的成本节约。[40]

总之，协作护理似乎是一种改善任何人群临床结果的有效干预措施。CoCM 还提供了更高的心理健康可及性和更好地检测心理健康状况的机会。需要额外的研究来评估在老年环境中使用协作护理的患者结果和提供者体验，以提供关于益处和挑战的全面说明。

3.4. 物质滥用治疗

美国近 2000 万人患有物质滥用障碍，且未得到充分治疗。寻求治疗的人大多是在初级保健环境中进行的。[41] 这为那些由于护理可及性不足和污名化而未接受治疗的其他数百万患者提供了机会。接受物质滥用治疗的患者通常患有抑郁和焦虑等精神共病。这些疾病的治疗已被证明可以改善与物质滥用相关的健康结果。[42] 早期诊断和行为干预可以缩短治疗时间并提高缓解率。许多研究表明，对共病心理健康状况的综合治疗优于单独的、孤立的治療计划。[43]

一种包含行为健康护理经理（BHCM）、咨询精神科医生、初级保健医生（PCP）和物质使用护理经理的团队方法对于 CoCM 的有效性是必要的。[44] 在某些情况下，如果受过适当培训，行为护理经理和物质使用护理经理可以是同一个人。CoCM 在这种环境中运作良好，因为初级保健医生往往缺乏长期治疗物质滥用患者所需的时间、资源以及行为干预技能。[44] 初级保健医生经常将患者转诊给物质滥用专家。然而，只有不到 35% 的患者遵循这些转诊，患者引用治疗决策中的临床差异和不同的等待时间作为不遵循的原因。[45] 因此，利用 CoCM 可以大幅增加护理可及性和依从性。

CoCM 的独特优势之一是，它通过同一个团队中的 2 名协作提供者同时针对物质滥用和行为健康症状，减轻了初级保健医生的负担，并改善了协作。[44] 因此，86% 的初级保健诊所同意与物质滥用治疗相关的培训将有助于他们的临床工作人员，这并不令人惊讶。[41] 针对物质滥用的 CoCM 可以通过给初级保健医生更多的时间和资源来增加接受治疗的患者数量[44]；事实上，1 项研究报告称，一旦实施 CoCM，初级保健中接受治疗的患者数量增加了 375%。[46]

此外，通过 CoCM 接受物质滥用治疗的患者报告称，比接受常规治疗的患者有更多的戒酒和戒毒情况。[47] 与仅接受丁丙诺啡治疗的患者相比，参与使用丁丙诺啡和协作干预治疗阿片类药物成瘾试验的个人更有可能获得成功结果并保持治疗。[48] 然而，需要注意的是，由于人员需求增加，卫生系统必须为近期雇佣和培训护理经理成本的增加做好准备。虽然目前关于 CoCM 治疗物质滥用的成本效益的研究有限，但显示更高患者缓解率的研究表明，CoCM 在长远来看降低了总护理成本。

总之，研究已证明 CoCM 在治疗初级保健环境中的物质滥用方面是有效的。患者报告称护理可及性增加，临床医生指出缓解率更高。需要更多的研究来评估 CoCM 对物质滥用问题患者的成本效益。

3.5. 基于测量的护理和筛查

许多被诊断患有心理健康疾病的人从未接受治疗，这是本文审查的所有人群中的常见发现。虽然 CoCM 已被证明可以改善护理可及性，但我们建议解决治疗缺口的第一步是基于测量的护理（MBC）和人群层面的筛查。许多研究表明，对精神障碍进行常规筛查可以实现早期检测和干预。目前改善筛查的努力包括利用不同的筛查工具，如患者健康问卷（PHQ-2 和 PHQ-9）。[49] 对 14,760 名成年人的荟萃分析验证了 PHQ-2 和 PHQ-9 作为在初级保健中检测抑郁症的可靠和有效措施的用途。[50]

与筛查同等重要的是，MBC 可以描述为在治疗的任何阶段评估患者症状以告知治疗选择。[51] MBC 作为任何人群健康策略的关键组成部分，是许多医疗状况（如糖尿病或高血压）的公认做法，在这些状况中，反映人群健康状况的客观措施很容易获得。常规使用 MBC 的挑战包括启动系统性常规数据收集所需的复杂流程以及行政负担，如增加的时间和文书工作与有限的资源相结合。[52] 此外，在患者（例如，担心信息如何被使用）和提供者层面（例如，过分重视临床判断）都发现了实施 MBC 的障碍。

最终，这两个组成部分对于衡量 CoCM 的有效性至关重要，因为它们使临床医生和护理经理能够持续监测患者的进展。持续监测患者数据会导致更好的结果、增加的患者与提供者接触以及增加的治疗保真度。例如，依赖临床判断可能在识别不良治疗反应方面显得不足，这可能导致无效治疗的持续。然而，如果频繁且一致地进行患者症状的筛查和评估，则可以在必要时调整治疗计划。

4. 结论

启动 CoCM 需要投资于人群健康工具，如登记和跟踪系统、低负担人群筛查软件，以及与传统电子医疗记录系统的互操作性。此外，充足的人员配备至关重要；提供者必须接受 CoCM 培训，雇佣 BHCM，并确定咨询精神科医生，这意味着需要投入大量的时间和金钱。然而，这些前期成本通常通过更长期的医疗保健节约来抵消，这体现在更低的整体医疗利用率、更好的医疗治疗依从性等。随着 CoCM 被更广泛地接受和实施，报销正变得更加普遍，CMS（联邦医疗保险和医疗补助服务中心）和大多数商业支付方批准对 CoCM 服务进行报销。

组织可以利用这种对协作干预日益增长的关注，来实施这些新颖的、基于循证的且具有成本效益的护理模式。协作护理模式（CoCM）为医疗系统提供了对临床结果产生更大影响的机会，因此也具备了承担更大风险的能力。支付方将这些服务视为预防性服务至关重要，这样可以减少成本负担和注册准入的障碍。早期数据显示，通过消除患者的财务责任（如共同支付或共同保险），注册率和治疗依从性可提高 50% 以上。CoCM 的独特优势在于其能够适应特定人群的独特需求，例如学生、老年患者、妇女健康以及物质滥用治疗。历史上，在这些人群中诊断和治疗心理健康状况一直很难。幸运的是，CoCM 提供了创新的治疗方案，改善了患者的可及性和治疗效果。此外，使用基于测量的护理（MBC）和筛查通过促进早期干预和持续治疗，增强了 CoCM 的有效性。

在追求医疗四重目标的过程中，CoCM 有望发挥重要作用，并作为基于循证的护理模式持续获得发展势头。其核心在于，CoCM 是一种人群健康策略，侧重于患者体验，提供基于价值的护理。对 CoCM 的研究表明，服务提供者的满意度和管理行为健康问题的信心均有所提高。鉴于支持其使用的实质性实证证据，CoCM 的实施严重滞后。在各种临床环境中更大规模地实施 CoCM，可能是解决日益严重的心理健康流行病的一个创造性方案。

作者贡献

概念化：Christopher Reist, Maurice Chiang。
项目管理：Christopher Reist, Maurice Chiang, Incia Petiwala。
监督：Christopher Reist, Maurice Chiang, Daniel Eisenberg, Scott Campbell。
写作 – 原稿起草：Christopher Reist, Incia Petiwala, Maurice Chiang。
写作 – 审核与编辑：Christopher Reist, Incia Petiwala, Jennifer Latimer, Sarah Borish, Maurice Chiang, Daniel Eisenberg, Scott Campbell。