运用科特变革管理模型进行护理文书重新设计的共享治理方法

《Nursing Management》：A shared governance approach to nursing documentation redesign using Kotter's change management model

　　

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电子健康记录（EHR）改善了跨学科沟通，但糟糕的可用性和功能性使得护士难以同化临床信息以改善护理协调。在典型的轮班期间，注册护士（RN）为患者提供临床护理，但不幸的是，他们花费大量时间记录护理以满足多种要求，无论是监管标准、报销还是质量指标。护理交付的记录是必要的。然而，它主要是数据输入，工作量通常被认为是负担重、重复和冗余项，导致满意度下降。1-3 护理是国家最大的医疗保健职业，预计 2016 年至 2026 年增长 15%。4 不幸的是，全球大流行导致了高流动率和人员配备挑战，预计这些挑战在可预见的未来将持续存在。在大流行之前，美国劳工统计局预计 2020 年至 2030 年间将有 194,500 个注册护士空缺。5 这些数字没有考虑归因于大流行的退休人数增加，使得预计的 15% 增长率不足以弥合护理劳动力队伍的差距。随着护理职业继续面临这些人员短缺以及高度急症患者对护士需求的增加，这一话题引起了极大的关注。考虑到当前状况和未来劳动力预测，审查影响护理工作量的实践（如护理记录）至关重要。

记录工作占护士职责的很大一部分，但被认为是负担。重复是典型的，并与对记录工作的消极态度有关。6,7 文献并未表明记录活动本身或完成记录所花费的时间是否与护士对工作量的看法有关。8 最近的研究表明，受雇于美国的护士有 26%-41% 的轮班时间用于处理记录工作。9,10 Roumeliotis 及其同事指出，护士将大约四分之一到超过三分之一的 EHR 时间用于记录工作，并每分钟记录一个数据点。9,11

通过优化重新设计来减少护士花在记录工作上的时间，可以减少非增值任务，影响效率，提高满意度，并减少与工作量相关的负担。8 COVID-19 全球大流行是一个典型案例，促使医疗系统和国家组织（如护理信息学联盟、美国护士协会、美国护理信息学协会和美国医学信息学协会）通过确定最低护理记录要求来应对危机。12 医疗领导层评估了现有的实践和政策，以减少记录工作、提高效率，并在遵守监管要求的同时在危机时期配置新的工作流程。本文的目的是描述使用科特变革管理理论在学术医疗系统成功重新设计记录工作以减少护理再评估记录时间的过程。

背景

北卡罗来纳州的一个学术医疗系统发现，护士在 12 小时的轮班中大约花费 23% 的时间在记录工作上，而不是宝贵的直接患者护理。13 尽管这个比例低于研究中确定的平均 26.2%-41%，但医疗系统护理领导层优先考虑探索优化护理记录工作的机会，以改善护理交付并提高员工满意度和福祉。9,10 医疗系统是复杂的组织，有着持续快速的变革周期。启动可持续的变革对运营成功至关重要，但对领导者来说具有挑战性。要取得成功，领导者应将变革领导理论模型作为基础方法来实施和维持变革。约翰·科特的变革管理理论被认为是一个成功的变革框架，在医疗保健中广泛使用，并有实证支持协助员工通过变革过渡。

科特认为，组织变革是通过一种动态的、有影响力的、非线性的八步方法完成的，鼓励协作和参与。14 表 1 中描述的八个步骤是连续的，并分为三个不同的阶段。第一阶段（创造变革氛围）包括步骤 1-3；第二阶段（参与和赋能组织）包括步骤 4-6；第三阶段（实施和维持变革）包括步骤 7 和 8。14 科特的模型结构化、高效、易于应用，并包括干预措施来解决员工在变革过程中可能表现出的多种情绪和行为。通过“心智和情感”激励员工，促使他们行动并参与变革。14 事实和数据是识别问题的工具，但通过同理心和情感与员工建立联系可以带来信任、自豪感、紧迫感和希望。员工需要积极地思考并感受变革，变革才能发生。

表 1：科特的八步变革管理模型 14
灌输紧迫感。帮助团队成员理解为什么需要变革。
组建指导联盟。需要强有力的领导和可见的支持来领导变革。
为变革创造愿景。制定一份清楚阐述你想要实现什么的声明。
分享愿景以促进认同。频繁沟通，融入愿景。
促进行动。消除障碍以协助执行愿景。
创造短期胜利。庆祝成功。
巩固变革。设定目标以维持和增加取得的动力。
将变革融入文化以维持它。

第一阶段：创造变革环境

步骤 1：创造紧迫感

如果关键利益相关者（在这种情况下是作为 EHR 最终用户的一线员工）未参与其中，变革倡议可能会失败。研究表明，70% 的变革失败是因为员工抵制和缺乏领导支持，而如果员工参与其中，变革坚持的可能性会增加 30%。15 科特发现，75% 的员工需要支持变革才能成功。16 领导者需要创造紧迫感以吸引团队的注意力，并使他们相信变革的重要性以及不变革的后果。

重新设计过程的初始步骤是将花在记录工作上的时间识别为积极变革的“机会”。助理首席护理官（ACNO）和首席护理信息学官（CNIO）通过沟通供应商 EHR 时间戳数据和健康系统护理调查的结果（识别护士对记录工作的看法）来创造紧迫感。称为护理效率和评估工具（NEAT）的供应商时间戳审计日志，表示在典型轮班或患者就诊期间花在护理记录工作上的分钟数。NEAT 数据显示，在整个医疗系统中，护士每个 12 小时的轮班花费 162 分钟的活跃时间，其中 58 分钟在流表上。

向医疗系统所有领域的直接护理注册护士分发了电子调查，包括住院、程序、门诊和围手术期服务，以获取反馈并确定注册护士的建议。该调查被杜克大学健康系统机构审查委员会认定为豁免，并被视为质量改进研究。完成调查即表示同意。根据调查结果，护士认为他们将 43% 的轮班时间用于记录工作，其中 45% 的记录工作是不必要的，并且存在于 EHR 的其他地方。这些调查结果与 NEAT 数据一起，提供了着手进行绩效改进之旅的动力，以解决花在护理记录工作上的时间问题。

步骤 2：组建指导联盟

根据 Bozak 的说法，如果员工了解电子记录的好处，并在计划和实施过程中积极参与，他们更有可能支持变革。17 ACNO 作为指定的项目领导，招募了来自成人和儿科住院单元、门诊、程序和手术环境的护理领导和一线护理人员的利益相关者，参与质量倡议的规划和实施。ACNO 建立并促进了一个委员会，并与 CNIO 合作；两人都具备知识、技能和能力来影响、说服和采用实践变革以重新设计护理记录。ACNO 和 CNIO 共同提高了对问题的可见性，并倡导变革。

委员会会议使用健康系统专业治理模型进行结构化，旨在实现与基于关怀实践的护理价值观和期望（诚信、卓越、创新和协作）一致的优秀成果。实施了共享治理模型方法，以促进专业护士和组织领导层之间的共享决策。制定了指导原则以支持安全和效率，并与健康系统护理战略计划目标（改善整个连续体上的患者护理协调和沟通）保持一致。委员会审查并批准了指导原则，期望尊重所有意见并考虑所有反馈。决策将适当代表临床医生、学科和设施。

步骤 3：为变革创造愿景

第三步是创造一个员工可以理解并记住的愿景。愿景通过简化复杂流程、激励利益相关者和制定战略举措来实现变革。健康系统战略计划的一个目标侧重于创新技术，旨在探索改进/优化护理记录工作的机会，不限于技术、流程、人员和工具，以增强临床医生和患者的福祉。这项质量改进研究的愿景是使用专业实践方法重新设计护理流表记录工作，以减少花在护理记录工作上的时间。护理调查结果确定了重新设计过程中需要解决的具体领域，以确保项目的范围是可实现的。

第二阶段：参与和赋能组织

步骤 4：集结并传播愿景

一旦愿景确立，就需要向那些帮助执行计划的人分享信息。在个人和团队层面共享愿景对于为组织目标（或在本项目中，为健康系统目标）做出贡献至关重要。沟通个体护士如何为健康系统的成功做出贡献，表明他们是过程中的重要成员，并使他们感到被重视。被重视的员工成为投入的员工和成功的伙伴。

ACNO 项目领导通过多种渠道传播愿景，包括：首席护理执行官（CNE）月度通讯；在健康系统护理领导委员会、一线员工健康系统临床实践委员会、护理信息学委员会（NIC）和部门员工会议上进行的每周和每月演讲；以及在查房期间进行的一对一会议。愿景通过每日单元查房和参加上述月度委员会得到频繁强化。员工开始拥抱变革愿景，并自愿参与记录委员会。

步骤 5：实现愿景的行动赋能

为了确保员工认同，一线员工需要自主权和赋能来采取行动。举办了四个公开论坛以获取员工反馈和建议。论坛和护理调查将再评估记录工作确定为焦点。员工的建议被构建到 EHR 测试环境中，以确定提议是否对团队更有效率。委员会同意重新排列内容、删除行，并实施实践变革，仅记录与初始评估相比有变化的身体系统的再评估变化。此过程消除了障碍，减少了重复，改善了工作流程，并表明拟议的变更将减少记录时间和负担。重新排列、删除和实践变革得到了健康系统护理领导层的支持。

步骤 6：创造短期胜利

创造与变革努力明确联系的可见短期胜利，为未来行动项目建立动力。16 实施了基于护理调查和公开论坛员工反馈的五个快速胜利，并迅速转入生产。快速胜利包括移动部分以更好地与护理工作流程对齐，从而减少点击和滚动负担，提高效率。具体来说，五个快速胜利包括：1）将重新定位/运输组移至目的性查房/安全检查；2）删除多个通知提供者的行，因为这已记录在 EHR 的其他部分；3）删除家庭/访客行为，因为它们与患者护理无关；4）将肛门/直肠移至胃肠道组以改善工作流程；5）删除位于 EHR 其他部分的记录行。这些快速胜利在委员会成立后的前 2 个月内实施，员工对这些变革感到感激，这与护理工作流程一致。

为了利用快速胜利并将再评估记录变更及相关行为融入文化，ACNO 项目领导每周多次在所有班次（包括白班、夜班和周末）的单元上查房。可见性促进了沟通和快速胜利的强化、教育和实时反馈。团队对此表示欢迎，因为提供了即时指导。保持并强化了与变革的依从性，使愿景保持焦点。

这次成功为未来的变革提供了动力。

第 3 阶段：实施和维持变革

步骤 7 和 8：巩固变革并将其融入文化

变革管理的一个重要方面是创造持久的变革。变革的可持续性很困难，因为人们往往倾向于回到旧的习惯和做法。可持续性计划包括在个人、部门和卫生系统层面的反馈。个人反馈在查房期间向员工提供。部门和设施供应商提供的时间戳数据在卫生系统 NIC 和护士执行委员会上进行审核，并通过 CNE 通讯发布。他们还继续至少每季度在 NIC、记录委员会和护士执行委员会上审核 NEAT 指标。记录的修订已纳入卫生系统新雇员入职培训和带教导师定向培训过程中。为了减少时间和负担，NIC 继续根据护理调查和参加 NIC 的员工提供的反馈来修改记录。

成果

对护理再评估记录的修订导致每 12 小时班次的有效时间（分钟数）大幅减少。修订前的时间为 162 分钟。2022 年 2 月至 4 月的 NEAT 数据显示为 129 分钟，记录时间减少了 20%。在流程表上花费的时间从干预前的 58 分钟减少到 50 分钟，减少了 13%。随着委员会继续优先考虑干预措施以实现总体愿景，预计时间将进一步减少。节省的每额外一分钟都是可以直接用于患者护理的时间。护理人员提供的轶事评论表明，记录变得更轻松、更快、更专注。员工还表示，更容易发现与以前记录的变化，而且他们不必重新记录相同的信息，这每个班次节省了大量时间。

持续和持久的变革

这一质量改进实践变革倡议的成功对其他医疗机构具有借鉴意义。在着手变革时，变革模型至关重要，尤其是在医疗保健领域。由于技术创新、不断演变的监管考量以及主要的人员短缺，医疗保健正在经历巨大的变革。使用变革模型框架提供结构和指导，以确保变革成功且可持续。

科特变革模型为护理记录工作流程重新设计中的可持续变革提供了一个有效且实用的框架。该模型对护士领导者来说简单且有方法，参与并赋权员工为变革愿景做出贡献。关键利益相关者的选择是必要的，以确保领导层的认可和员工的参与。激励团队成员使员工积极参与，并将变革纳入新的规范和标准。

未来关于护理记录重新设计的质量改进项目即将到来。这些项目将侧重于根据护理调查、公开论坛和 NIC 减少优先领域的记录负担。重点领域包括日常护理和安全以及出入量。这两个领域将带来重大变革，需要变革领导模型。科特变革领导模型是一个可用于成功变革的有效模型。

说明：使用科特变革管理模型实现护理记录重新设计的共享治理方法

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