《AIDS and Behavior》：Characteristics of US Counties with Low Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) Use and Limited Access to PrEP Prescribing Clinics
编辑推荐：
暴露前预防是终结HIV流行的核心，但在美国的普及率仍然很低且在地理上分布不均。PrEP使用率持续偏低且缺乏当地PrEP处方基础设施的县可能代表了“PrEP荒漠”，在这些地区，HIV预防的地理和结构障碍交织在一起。以往的研究依赖于旅行时间测量或人口普查区级别分析
暴露前预防是终结HIV流行的核心，但在美国的普及率仍然很低且在地理上分布不均。PrEP使用率持续偏低且缺乏当地PrEP处方基础设施的县可能代表了“PrEP荒漠”，在这些地区，HIV预防的地理和结构障碍交织在一起。以往的研究依赖于旅行时间测量或人口普查区级别分析，限制了对县一级行政区的深入了解。研究人员开展了一项涉及2,257个美国县的生态学研究，将AIDSVu的PrEP使用估计值（2019–2023年）与通过CDC国家预防信息网络（NPIN）确认的5,856家PrEP处方诊所进行了关联。PrEP荒漠被定义为：在5年中有至少3年的PrEP使用率处于最低四分位数，且到2025年时县内没有PrEP处方诊所的县。研究采用带有州级随机截距的混合效应逻辑回归来识别与PrEP荒漠状态相关的特征。与都市县相比，微型都市县成为PrEP荒漠的几率更高（aOR: 2.90; 95% CI, 2.10–4.01），农村县也是如此（aOR: 2.12; 95% CI, 1.50–3.01）。无保险居民比例每增加1个百分点，成为PrEP荒漠的几率就增加17%（aOR: 1.17; 95% CI, 1.04–1.32）。与南部各县相比，中西部各县成为PrEP荒漠的几率较高，而东北部各县则较低。PrEP荒漠县集中在非都市地区、中西部和南部，以及无保险率较高的县。扩大基于药房的PrEP服务和远程PrEP，同时采取减少财务障碍的策略，可能会改善HIV预防中的可及性并减少地理差异。
研究背景：美国卫生与公众服务部于2019年启动了“终结艾滋病流行：美国计划”（Ending the HIV Epidemic: A Plan for America, EHE，一项旨在减少新发HIV感染的国家级倡议）倡议，目标是在五年内减少75%的新发HIV感染，十年内减少90%。尽管早期数据表明取得了一些进展，但该倡议尚未步入实现这些目标的正轨。作为实现EHE目标的关键策略，扩大暴露前预防（PrEP，使用抗逆转录病毒药物以降低新发HIV感染风险）的实施至关重要。自2012年首款口服PrEP药物在美国获批以来，其使用率稳步上升，且普及率的提高与HIV诊断率的下降相关。然而，这种增长在地理区域和人口群体中并未均衡分布。存在PrEP适应症的个体中仅有少数比例在使用，且少数族裔和南部地区的覆盖率明显偏低。这种差距反映了多层次障碍，包括提供者不熟悉指南、结构性的保险覆盖不足和高自付成本、社区层面的污名化以及医疗系统的碎片化等。以往关于“PrEP荒漠”的研究多依赖于处方诊所可用性、到最近提供者的旅行时间或人口普查区级别数据，这些方法可能无法完全反映真实的医疗寻求行为，且存在因居民跨县获取服务而导致的误分类问题。为填补这一空白，研究人员结合AIDSVu的县级PrEP使用估计值与CDC国家预防信息网络维护的PrEP定位器数据库中的诊所可用性数据，开展了一项生态学研究，以识别并表征那些同时存在PrEP使用率持续偏低和缺乏当地处方基础设施的美国县。这项研究为公共卫生资源的精准配置提供了可操作的见解，具有重要的流行病学与公共卫生意义，发表在《AIDS and Behavior》期刊上。
技术方法：研究人员开展了一项生态学、横断面空间分析。数据来源于2019年至2023年AIDSVu的县级PrEP使用率估计，以及2025年2月从CDC NPIN PrEP定位器数据库获取的5,856家PrEP处方诊所的地理位置数据。协变量包括来自美国社区调查（ACS，一项持续的人口学调查）的人口学特征、来自区域卫生资源文件的初级保健医生（PCP）密度、来自CMS国家提供者标识符的心理健康临床医生密度、来自小区域健康保险估计（SAHIE）的无保险率，以及来自NCHS城乡分类方案的城市分布。研究将带有州级随机截距的混合效应逻辑回归用于估计调整后的比值比，以识别与PrEP荒漠状态相关的县域特征。连续预测因子被标准化为Z分数以促进模型收敛，随后进行逆变换以解释每10名临床医生或每1个百分点的变化。通过计算组内相关系数（ICC，用于衡量数据在组内聚集程度的指标）评估州级聚类，并进行了敏感性分析以测试模型拟合度。
研究结果：
PrEP荒漠县的未调整特征：通过对2,257个具有完整协变量数据的美国县进行分析，发现374个县被识别为PrEP荒漠县。在终结艾滋病流行管辖区内占14.25%，在管辖区外占17.65%。与普通县相比，PrEP荒漠县中白人居民、无保险居民和高中辍学率比例更高，而黑人居民、15-34岁及35-64岁居民比例较低。同时，荒漠县的初级保健医生和心理保健人员密度较低，衣原体感染率也较低，且更倾向于属于农村或微型都市区，集中分布在中西部和南部。
PrEP荒漠县的调整后特征：基于多变量混合效应逻辑回归模型得出，中西部各县比南部有更高的几率成为PrEP荒漠（aOR: 2.39; 95% CI, 1.25–4.51），而东北部几率较低（aOR: 0.28; 95% CI, 0.10–0.88）。微型都市县（aOR: 2.90; 95% CI, 2.10–4.01）和农村县（aOR: 2.12; 95% CI, 1.50–3.01）成为荒漠的几率是都市县的至少两倍。无保险居民比例每增加1个百分点，荒漠几率增加17%（aOR: 1.17; 95% CI, 1.04–1.32）；白人居民比例增加1个百分点，荒漠几率更高（aOR: 1.12; 95% CI, 1.01–1.25）。相反，35-64岁（aOR: 0.20; 95% CI, 0.07–0.61）、15-34岁（aOR: 0.72; 95% CI, 0.55–0.96）及女性居民（aOR: 0.12; 95% CI, 0.04–0.63）比例增加与荒漠几率降低相关。敏感性分析表明女性和15-34岁居民的关联性减弱且不显著，而阿片处方率和西部地区的关联变得显著。
讨论：研究人员通过讨论指出，PrEP荒漠集中在中西部和南部的农村或微型都市地区，说明在主要都市区之外，包括EHE倡议区域内，PrEP普及和处方基础设施存在巨大差距。较高的无保险率和非都市状态与PrEP荒漠密切相关，这反映了财务障碍与医疗基础设施缺乏的叠加影响。尽管荒漠县在未调整模型中性传播感染（STI，通过性接触传播的感染）报告率较低，但可能源于检测和性健康服务不足导致的诊断不足。荒漠县白人比例较高，这可能是由于农村和微型都市区人口结构所致，而非个体行为差异。年轻和适龄工作人口比例较高的县荒漠几率较低，可能归因于更完善的医疗基础设施和职工医疗保险覆盖。地理空间模式表明，针对中西部和南部的农村县进行针对性投资，可以改善PrEP的普及率和当地服务可用性。由于药房分布广泛，扩大药剂师处方权可能显著增加当地的可及性。总体而言，解决PrEP荒漠需要协调的结构和政策变革，而不是孤立的计划。
研究结论：尽管PrEP在降低HIV发病率方面发挥了作用，且联邦政府通过EHE倡议增加了投资，但在美国许多县，PrEP的使用和当地处方基础设施仍然有限。本研究提供了可操作的见解，以识别PrEP荒漠县并指导资源的针对性分配。鉴于无保险状态与PrEP荒漠之间的强关联，扩大医疗补助计划和增加Ryan White计划资金等政策解决方案可能至关重要。各州项目应优先关注中西部和南部差距最为明显的非都市县。有效策略包括扩大PrEP处方劳动力、利用药房、远程医疗和移动医疗平台，并将PrEP整合到性病筛查和物质滥用治疗等常规护理环境中。简化患者援助项目可以进一步减轻提供者负担并改善服务不足地区的可及性。为最大化影响，应使用创新交付模式优先覆盖有记录显示服务缺口最大的县，以触达风险最高的人群。
