《Discover Public Health》：Rapid review of drivers, barriers, and facilitators to pre-exposure prophylaxis uptake among indigenous peoples for improved HIV prevention outcomes
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土著民族承受着不成比例的高HIV负担，凸显其在获取暴露前预防(PrEP)等生物医学预防工具方面的差距。本快速综述综合了关于土著人群中HIV差异的社会文化、结构与系统性驱动因素，以及PrEP启动和持续使用的障碍与促进因素。研究还考察了全球不同土著社区在PrEP需
土著民族承受着不成比例的高HIV负担，凸显其在获取暴露前预防(PrEP)等生物医学预防工具方面的差距。本快速综述综合了关于土著人群中HIV差异的社会文化、结构与系统性驱动因素，以及PrEP启动和持续使用的障碍与促进因素。研究还考察了全球不同土著社区在PrEP需求、认知和实施策略上的差异与共性，重点识别出改善HIV预防结局的成功土著主导干预措施。研究人员在PubMed/MEDLINE中进行了快速综述，未设日期或语言限制。检索结合了土著人群、HIV/PrEP及其决定因素的相关术语。符合条件的研究纳入土著人群，并聚焦于与PrEP相关的障碍、促进因素或干预措施。采用社会生态模型(SEM)-文化安全框架对数据进行提取和叙述性综合。研究发现，土著卫生服务资金不足、地理隔离、贫困以及文化不安全的医疗环境是导致HIV感染风险增加的因素。这些结构性不平等因物质使用、性取向和HIV污名的交叉，以及医疗不信任而进一步加剧，阻碍了PrEP的可及性与采纳。促进因素为土著领导和社区控制模式，其促进了信任、文化安全和项目相关性。成功的干预措施整合了对土著主导服务的结构性投入、基于社区的污名减少、来自可信赖提供者和同伴的支持，以及适应当地情境的个体层面教育。缩小土著人群PrEP获取差距需要向非殖民化、社区主导的干预措施进行范式转变，以消除结构性障碍并体现文化安全。未来的努力必须优先实施和评估土著治理的项目，以实现健康公平。
1 引言
全球承诺到2030年终结HIV流行有赖于有效部署包括暴露前预防(PrEP)在内的生物医学工具。然而，在加拿大、美国、澳大利亚和新西兰等殖民国家，土著民族的HIV诊断率持续偏高，表明这些工具未得到公平覆盖。已有研究指出，健康获取差异受社会文化、结构和系统性决定因素共同驱动，包括历史边缘化、殖民化、地理隔离、医疗环境中的歧视以及缺乏文化根基的预防项目。当前对土著人群PrEP采纳相关因素的了解不足。本文整合社会生态模型(SEM)与文化安全原则，提出结构性因素（尤其是种族主义和文化安全缺失）是PrEP参与的主要障碍，而由土著社区伙伴设计和主导的干预是最重要的促进因素。
2 方法
采用快速综述方法，在方法学严谨性与可操作见解之间取得平衡。2.1 研究问题包括：全球不同地区土著人群HIV比例过高的社会文化、结构和系统性因素；启动和持续使用PrEP的关键障碍与促进因素；不同土著人群在PrEP需求、认知和实施策略上的差异与共性；以及如何将成功的土著主导或文化扎根干预的经验应用于不同社区。2.2 检索策略在PubMed/MEDLINE中实施，检索时间为2025年9月，检索阶段无日期和语言限制，最终仅纳入英文文献；检索词涵盖人群、健康条件/干预、结局和决定因素等领域。2.3 资格标准依据PICO框架，纳入对象为土著个体、社区或医疗服务提供者，涉及PrEP或HIV感染决定因素的研究，不限定性、定量、混合方法或综述；排除编辑评论和未聚焦土著人群的研究。2.4 研究筛选在Rayyan中进行，两名研究人员独立完成标题摘要及全文筛选，分歧经讨论或第三人裁决。2.5 数据提取与综合采用标准化表格，运用归纳-演绎混合主题分析，并以SEM-文化安全框架进行演绎组织；人工智能工具辅助处理提取数据，以识别跨研究模式。2.6 伦理审批：因不接触人类受试者，无需伦理批准。
3 结果
3.1 全球土著人群HIV比例过高的社会文化、结构与系统性因素
检索获得227条记录，最终纳入4项研究。共同主题包括创伤和系统性破坏的遗留影响；儿童福利/儿童带离政策破坏家庭和社区稳定，形成脆弱性循环。种族主义、HIV污名以及与物质使用、性工作和性取向相关的歧视相互交织，导致社会隔离和脱离照护。贫困、食品和住房不安全、地理隔离进一步限制选择。医疗系统常成为伤害场所，表现为医疗不信任、提供者偏见和文化不安全实践。
3.2 启动和持续使用PrEP的关键障碍与促进因素
纳入4项研究。结构性障碍包括土著特定卫生服务资金不足、PrEP知晓提供者短缺、农村和偏远地区诊所时间受限、交通和儿童照护困难、缺乏保险以及主流医疗系统文化不安全。促进因素包括文化扎根的照护模式，如澳大利亚原住民社区控制卫生组织(ACCHOs)和美国部落/印第安人卫生服务，以及稳定定向的资金支持。社区层面障碍包括保密顾虑加剧预期污名、PrEP认知低；促进因素包括社区所有权和参与、土著卫生工作者和同伴教育者，以及文化认同的保护作用。人际层面，提供者的评判或缺乏文化能力会阻碍PrEP获取，而信任的非评判性、PrEP知晓提供者及同伴支持是重要促进因素。个体层面障碍包括PrEP知识少、低估个人HIV风险、担心每日服药和临床监测、对西方医学的不信任；促进因素包括意识到高风险、对PrEP有效性的积极态度和对每日方案的信心。总体上，障碍以系统和社区层面为主，成功策略是多层面和社区主导的。
3.3 不同土著人群间HIV预防需求、认知和实施策略的差异与共性
所有研究一致显示，系统性结构不平等和多重污名是普遍障碍，对西方医疗系统的不信任普遍存在。有效策略均强调文化扎根和社区主导，如ACCHOs和加拿大社区主导研究。差异体现在地域上：城市研究强调靠近诊所是促进因素，偏远/农村研究强调隔离和缺乏本地服务的障碍；针对青年或女性的研究还识别出儿童照护需求、家庭不稳定和儿童福利系统影响等额外结构性因素。
3.4 成功的土著主导或文化扎根干预的教训及其转化
出现三个主题：(1) 社区驱动设计是普遍促进因素，土著卫生组织的基础性领导是关键；(2) 预防干预深深嵌入社会结构，需要处理性别动力、代际知识等关系情境；(3) 量化研究显示，个体层面的知识缺乏和高污名是结构性失败的直接症状。
4 讨论
个体层面障碍（低PrEP认知、低风险感知、依从困难）直接受高层条件影响；人际和社区层面污名、恐同和保密顾虑是阻止寻求预防服务的社会决定因素。结构性层面包括土著卫生服务资金不足、地理隔离、制度性种族主义和文化安全缺失，本文将其解释为殖民政策的现实表现。历史创伤和持续医疗歧视侵蚀信任，文化不安全直接抑制服务参与。社区所有权和领导是核心促进因素，但社区主导不自动等于无污名；需采取明确策略解决内部污名，特别是面向双灵(Two-Spirit)、同性恋、双性恋、跨性别和酷儿成员。长期稳定公平的资金模式、土著卫生自决、文化安全及反种族主义培训的立法保障是必要行动。类似障碍也见于厄瓜多尔Kichwa社区等非高收入殖民国家情境，但需结合当地历史和政治现实；仅靠生物医学干预而不解决社会结构决定因素难以成功。
5 结论
实现PrEP获取公平需要双重承诺：承认健康不平等的共同结构和殖民根源，同时尊重每个土著民族独特的历史、文化和政治情境。现有证据在诊断障碍方面较强，但对推荐的文化扎根干预的实施和效力评估较薄弱。未来应转向严格实施和评估本地适应方案，优先采用社区参与式研究方法，支持土著社区拥有和领导的干预。
