早期胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病中的双侧眼眶脂肪高信号：病例报告

《Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation》：Bilateral Orbital Fat Hyperintensity in Early Glial Fibrillary Acidic Protein Astrocytopathy: A Case Report

　　

目的：胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形胶质细胞病是一种以星形胶质细胞为靶点的大脑中枢神经系统（CNS）炎症性自身免疫疾病。尽管视盘水肿是GFAP星形胶质细胞病中常报道的眼部表现，但眼眶脂肪高信号尚未得到很好的特征描述。在此，研究人员报告了一例以眼眶脂肪高信号为初期表现的罕见GFAP星形胶质细胞病病例。方法：一名26岁女性因头痛、发热和双侧眼痛就诊，接受了神经系统检查、脑脊液（CSF）检查、自身抗体检测以及包括眼眶情况在内的多模态磁共振成像（MRI）评估。结果：眼眶MRI在短反转时间反转恢复（STIR）序列上显示双侧眼眶脂肪组织高信号，未累及视神经，而初始颅内MRI无明显异常。CSF检查显示淋巴细胞增多，且抗GFAP抗体呈阳性。随后的MRI显示丘脑和血管周围区域存在特征性病变。大剂量皮质类固醇治疗带来了快速的临床改善，且眼眶和颅内MRI病变消退。讨论：本病例表明，眼眶脂肪高信号可能是GFAP星形胶质细胞病的早期表现，早于颅内病变。识别这一眼眶MRI结果有助于更早地进行诊断和治疗，可能会带来更好的预后。

研究背景与意义：胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病（GFAP astrocytopathy，一种以星形胶质细胞为靶点的大脑中枢神经系统炎症性自身免疫疾病）自2016年首次报告以来，其临床特征逐渐被医学界认识。该疾病主要以脑脊液（CSF）中存在GFAP特异性免疫球蛋白G（IgG）自身抗体为特征。患者的临床表现复杂多样，通常包括脑膜炎样症状、意识障碍、自主神经功能障碍以及运动缺陷。此外，眼部表现也是该疾病的重要特征，其中视盘水肿最为常见，偶尔也会出现视神经炎。在影像学方面，脑部和脊髓的磁共振成像（MRI）通常会显示T2加权图像和液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的高信号，并伴有线性血管周围放射状强化。尽管既往文献曾报告过GFAP星形胶质细胞病患者在眼眶MRI上出现视神经和视神经鞘的异常，但关于眼眶脂肪高信号这一影像学表现尚未得到充分且明确的表征。由于缺乏对这一早期影像学特征的认识，临床上可能会延误对GFAP星形胶质细胞病的早期诊断和干预。基于上述背景，研究人员开展了此项研究，旨在深入探讨眼眶脂肪高信号作为GFAP星形胶质细胞病早期表现的可能性及其临床意义。研究人员通过病例报告的形式确认了眼眶脂肪高信号可以先于颅内病变出现，且早期识别该体征有助于及时干预。这一发现对改善此类自身免疫性疾病的预后具有重要临床意义，该研究成果发表在《Neurology Neuroimmunology》杂志上。

关键技术方法：研究人员针对一名26岁的女性患者进行了系统性研究，样本队列来源为该单一病例报告。在关键技术方法上，研究人员采用了全面的神经系统检查与脑脊液常规及生化检查。自身抗体检测方面，使用基于细胞和组织的检测法对脑脊液中的抗GFAP抗体进行了鉴定，并利用基于活细胞的检测法排除了抗水通道蛋白4（AQP4）抗体和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体等其他自身免疫性疾病。影像学评估依赖于多模态MRI，特别是用于观察眼眶病变的短反转时间反转恢复（STIR）序列以及用于评估颅内病变的钆增强FLAIR序列。此外，还进行了包含眼底检查和光学相干断层扫描（OCT）的详细眼科检查。

研究结果：
病例报告：患者既往体健，因头痛、发热、双侧眼痛及呕吐入院。尽管无视觉障碍、视野缺陷或复视，症状持续存在。入院检查显示患者神志清醒，双侧颞区轻度压痛且侧视时疼痛。血液检测显示细胞计数正常，C反应蛋白、IgG4、血管紧张素转化酶、可溶性白细胞介素-2受体及干扰素-γ（IFN-γ）等水平均在正常范围内。脑脊液检查显示压力正常，但细胞计数显著升高（186/mm³；单核细胞100%）、蛋白升高（104 mg/dL）、糖降低（32 mg/dL）。多种病原体检测及常见自身免疫抗体均为阴性。眼眶MRI在STIR序列上显示出双侧眼眶脂肪组织的轻度高信号，未累及视神经，且初始脑实质和脊髓无异常。眼科检查证实双眼视力正常，但眼底检查发现双侧视盘水肿及右视网膜静脉扩张和迂曲，OCT证实视网膜神经纤维层增厚。治疗初期，由于自身抗体结果未出，研究人员初步诊断为脑膜炎并发眼眶脂肪高信号。入院后次日患者出现尿潴留。一周后复查钆增强脑部MRI，在FLAIR序列上观察到左丘脑和脑室周围区域新出现的高信号病灶，并伴有血管周围区域的线性放射状强化模式。随后，研究人员停用阿昔洛韦，转而采用静脉滴注甲基泼尼松龙冲击治疗，并辅以口服泼尼松龙维持。治疗后，患者头痛、发热、眼痛和呕吐症状逐渐缓解。三周后的MRI显示眼眶脂肪组织、左丘脑及血管周围区域的高信号病灶呈改善趋势。出院后，脑脊液抗GFAP抗体检测结果转阳，确诊为GFAP星形胶质细胞病。经过9个月的随访，患者眼底视盘水肿及视网膜静脉异常明显改善，且MRI复查未见眼眶脂肪组织高信号。

讨论与结论总结：研究人员在讨论部分指出，眼部症状是GFAP星形胶质细胞病的典型特征。其中，视盘水肿在30%至50%的病例中出现，且可能在没有颅内压升高的情况下发生。既往针对视觉系统受累的研究表明，接受眼底镜检查的患者中50%存在视盘水肿，且其中61%的患者无明显症状，这提示无症状的视盘水肿可能比有症状的视觉障碍更为普遍。本病例中，尽管患者无视觉障碍，研究人员仍通过眼底检查和OCT发现了视盘水肿，且该异常随临床症状的恢复而改善。在病理机制方面，GFAP在视网膜Müller细胞和星形胶质细胞的终足中表达，视盘水肿可能源于视网膜细胞损伤导致的血-视网膜屏障破坏和静脉炎症。眼眶脂肪高信号可能反映了局部炎症的蔓延，这可能会增加眶内压力，进而导致眼痛和视盘水肿。眼眶脂肪高信号的鉴别诊断包括感染性疾病、甲状腺相关眼病、特发性眼眶炎症性疾病、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎、结节病和IgG4相关疾病等，在临床诊断时需仔细排除。本病例的意义在于，眼眶MRI在颅内病变显现之前提供了首个客观的异常指标。尽管眼眶脂肪高信号较为轻微，但在STIR序列上的早期发现突出了其作为GFAP星形胶质细胞病早期影像学异常的价值。这一病例凸显了两个重要临床特征：首先，眼痛、异常眼底表现和眼眶MRI异常可能早于典型的颅内病变；其次，识别非典型的眼眶MRI改变可促使临床更早进行CSF评估并启动治疗，从而可能防止疾病进展。研究人员强调，当发现视盘水肿时，有必要进行包含STIR序列的眼眶MRI检查。研究结论表明，眼眶脂肪高信号可能代表GFAP星形胶质细胞病的早期表现。认识到此类非典型眼部症状和眼眶MRI结果，可能有助于临床医生在诊断过程中更早地考虑GFAP星形胶质细胞病，特别是在尽管初始脑部影像学检查无明显异常但仍存在眼眶炎症的情况下。