营养不良老年患者营养支持期间再喂养综合征的危险因素及预后影响

《Journal of Nutrition and Metabolism》：Risk Factors and Prognostic Effects of Refeeding Syndrome in Malnourished Elderly Patients During Nutritional Support

　　

背景：再喂养综合征（refeeding syndrome, RFS）是营养不良或分解代谢患者恢复营养摄入时出现的一种危及生命的代谢并发症，主要表现为低磷血症和同时存在的电解质紊乱。在营养不良的老年人群中，RFS的发病率约为50%，且与极高的死亡率相关。方法：这项回顾性病例对照研究纳入了93例老年患者（年龄≥60岁），其营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002）评分≥3分，于2017年8月至2019年8月期间入住两家三级医院。研究人员根据回顾性分析将患者分为“RFS组”（n=42，入院1周内发生RFS）和非RFS组（n=51）。结果：RFS的独立危险因素包括低身体质量指数（body mass index, BMI）（18.24±1.66 vs. 22.06±1.84 kg/m²）、低血清白蛋白（29.97±3.16 vs. 35.29±4.33 g/L）和高D-二聚体（5.02±1.87 vs. 2.34±2.00 μg/mL；所有p<0.05）。RFS患者预后显著较差：住院时间更长（28.74±9.02 vs. 16.84±8.57 d），28天（47.6% vs. 84.3%）和90天（28.6% vs. 56.9%）生存率更低，器官功能障碍发生率更高（所有p<0.05）。在确诊RFS的患者中，逐步营养治疗有助于改善临床结局。在所有纳入的高风险老年患者中，联合补充磷、镁、钾、维生素B₁（硫胺素）并适当限制能量的营养方案，可有效减轻RFS的严重程度及相关并发症。对RFS患者的亚组分析进一步证实，联合微量营养素补充可缩短住院时间并提高90天生存率。结论：入院时常规补充微量营养素，并在住院最初10–14天实施目标性限制能量，可降低易感老年住院患者的RFS风险。值得注意的是，与喂养途径或初始能量方案相比，多种微量营养素联合补充对RFS具有更强的保护作用。低BMI、低白蛋白血症和D-二聚体升高可作为RFS的可靠预测指标。逐步营养干预配合及时纠正电解质紊乱，可缩短住院时间并提高90天生存率。

再喂养综合征（refeeding syndrome, RFS）是营养不良或分解代谢患者恢复营养摄入时出现的一种危及生命的代谢并发症，首次于1951年描述，当时二战释放的饥饿战俘在营养支持后仍有20%的死亡率。RFS主要表现为低磷血症及电解质紊乱，可累及循环、呼吸、神经和消化系统，在营养治疗过程中构成严重威胁。老年患者因生理功能衰退、合并症负担重以及营养储备耗竭，更易发生RFS，发病率约25%–50%，短期死亡率高达22.5%–47.5%，且中期（≤6个月）死亡率亦显著升高。目前RFS风险评估主要依赖2017年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）指南，但其敏感性和特异性均不理想（30%–67%和59%），导致漏诊频发。近年来虽尝试寻找更敏感的标志物（如前白蛋白、白蛋白、NRS 2002评分等），但结果不一致。因此，本研究旨在通过回顾性病例对照分析，明确营养不良老年患者RFS的高危因素，探讨RFS对预后的影响，并探索通过逐步营养治疗早期预防和改善预后的策略。该论文发表在《Journal of Nutrition and Metabolism》。

研究人员采用的关键技术方法包括：回顾性病例对照设计，数据来源于苏州大学附属第二医院和呼伦贝尔市人民医院的急诊科和老年科，纳入2017年8月至2019年8月期间收治的93例老年（≥60岁）NRS 2002评分≥3的患者。RFS诊断依据Friedli等标准（营养治疗72小时内血清磷较入院基线下降>30%或<0.6 mmol/L，或两种以上其他电解质低于正常范围）。危险因素分析通过单因素和多因素logistic回归进行。营养干预方案按喂养途径（肠内、肠外、联合）、预防性微量营养素补充（磷、镁、钾、维生素B₁）和能量供给方案（标准能量30–40 kcal/kg/d vs. 限制能量10–29 kcal/kg/d）进行分层分析。此外，对RFS患者进一步按逐步营养治疗（初始10–29 kcal/kg/d，10–14天内逐渐增至标准能量）与固定标准能量方案进行亚组比较。

研究结果如下：

**3.1 研究人群基线特征**：共纳入93例患者，其中RFS组42例，非RFS组51例。RFS组BMI（18.24±1.66 kg/m²）显著低于对照组（22.06±1.84 kg/m²，p<0.0001）；两组年龄、性别、合并症、APACHE II评分、SOFA评分、NRS 2002评分及辅助通气比例无显著差异。RFS组中40.5%出现呼吸系统表现，35.7%出现循环系统表现，对照组无此类表现。

**3.2 营养支持治疗期间RFS危险因素分析**：单因素分析显示，RFS组前白蛋白（0.15±0.02 g/L）、白蛋白（29.97±3.16 g/L）低于对照组，D-二聚体（5.02±1.87 μg/mL）高于对照组（均p<0.05）。多因素logistic回归分析表明，低BMI（每增加1单位，RFS风险降至0.28倍）、低白蛋白（每增加1 g/L，风险降至0.72倍）和高D-二聚体（每增加1 μg/mL，风险增至2.2倍）是RFS的独立危险因素；前白蛋白因混杂因素被排除出回归模型。喂养途径（肠内、肠外、联合）对RFS风险无显著影响。预防性联合补充磷、镁、钾、维生素B₁可显著降低RFS发生率（p<0.05），限制能量方案（10–29 kcal/kg/d）亦降低RFS风险（p<0.05）。在RFS患者亚组中，接受联合补充的患者住院时间更短、住院死亡率更低、28天和90天生存率更高，呼吸和心功能不全发生率及机械通气、压疮治疗、抗生素使用天数均减少（均p<0.05）。

**3.3 预后指标比较分析**：RFS组平均住院时间（28.74±9.02 d）长于对照组（16.84±8.57 d），死亡及未恢复病例数更多，改善病例数、28天和90天生存率更低，呼吸和心功能不全发生率及机械通气、压疮治疗、低白蛋白血症、全身抗生素使用天数均更高（均p<0.05）。在RFS组内，低磷血症（<0.81 mmol/L）患者预后更差：住院时间更长、死亡率更高（54.5% vs. 25.0%）、90天生存率更低（15.4% vs. 51.7%），器官功能障碍和合并治疗天数增加（均p<0.05）。在RFS组内，逐步营养治疗组（n=18）较标准能量组（n=24）住院时间缩短（18.39±8.53 vs. 28.48±7.26 d），死亡和未恢复病例减少，28天和90天生存率提高，呼吸和心功能不全发生率降低，机械通气、压疮治疗、低白蛋白血症、抗生素使用天数均减少（均p<0.05）。

**3.4 营养治疗前后电解质变化**：RFS组营养治疗第3天血清磷、镁、钾水平较基线显著下降（p<0.05），但第7天恢复至基线水平；对照组同期无显著变化。这证实了RFS相关电解质紊乱的典型时间窗（72–96小时）及早期监测和干预的有效性。

**3.5 研究组主要入院疾病分析**：RFS组患者中肿瘤占48%，肺炎占17%，消化系统炎症性疾病占14%，提示RFS易并发于肿瘤和炎症性疾病。

讨论部分总结：本研究发现低BMI、低白蛋白和高D-二聚体是营养不良老年患者RFS的独立危险因素，其中低BMI反映严重蛋白质能量营养不良，低白蛋白提示慢性营养不良和血管完整性受损，高D-二聚体与肿瘤或感染相关的高凝状态有关。预防性联合补充磷、镁、钾、维生素B₁可显著降低RFS风险并改善RFS患者预后，且喂养途径对RFS风险无影响。RFS尤其是伴低磷血症者预后极差，逐步营养治疗（限制能量后逐步递增）优于固定标准能量方案。研究结论翻译如下：**结论**：低BMI、低血清白蛋白和D-二聚体升高是营养不良老年患者发生RFS的关键危险因素。RFS是不良临床结局的重要风险标志，尤其当伴有低磷血症时。在急性期采用短期限制能量喂养可降低RFS风险。逐步营养治疗及常规补充电解质和维生素B₁可有效减轻这些风险，凸显了在老年临床实践中建立标准化、循证为基础的RFS管理的必要性。