综述：植物性饮食与心血管疾病、冠心病及卒中：前瞻性队列研究的系统评价与荟萃分析

《Nutrients》：A Plant-Based Diet and Cardiovascular Disease, Coronary Heart Disease, and Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies

　　

背景与目的：本研究旨在通过前瞻性队列研究的荟萃分析，探讨植物性饮食与心血管疾病、冠心病及卒中总发病率之间的关联。方法：研究人员检索了截至2026年2月的PubMed、ISI Web of Science和Scopus数据库，以识别评估PBD与总CVD、CHD及卒中发病率之间关联的前瞻性队列研究。结果：共有22篇文章（19项队列研究）被纳入荟萃分析，包含846,589名受试者和139,652个病例。总体PBD依从性最高的人群与最低的人群相比，CVD风险降低了10%（相对危险度[RR] = 0.90, 95% CI: 0.85–0.95）。对健康植物性饮食的依从性与CVD风险呈负相关（RR = 0.83, 95% CI: 0.76–0.90），而对不健康植物性饮食的依从性与CVD风险呈正相关（RR = 1.13, 95% CI: 1.03–1.24）。与低依从性相比，对总体PBD和健康PBD的高依从性分别与CHD发病风险降低9%（RR = 0.91, 95% CI: 0.85–0.96）和降低23%（RR = 0.77, 95% CI: 0.72–0.84）相关。对uPBD的高依从性与低依从性相比，CHD风险增加了24%。未发现与卒中风险存在显著关联。结论：该荟萃分析表明，PBD与CVD和CHD风险呈负相关。hPBD表现出负相关，而uPBD在心血管健康方面表现出正相关。需要进一步设计良好的干预研究来阐明这些关联。

1. 引言
心血管疾病是全球死亡和发病的主要原因。全球CVD死亡率从1990年的1310万上升至2023年的1920万，预计到2050年每年将达到约3560万。CVD主要归因于冠心病和卒中，二者占CVD死亡人数的85%。CVD给医疗系统带来了巨大的经济负担。CVD的危险因素包括不可改变的因素（如年龄、基因、性别）和可改变的因素（如吸烟、酗酒、不健康饮食、缺乏运动、高血压、高血胆固醇、肥胖和糖尿病）。饮食调整在预防CVD和减轻经济负担方面发挥有益作用。近年来，植物性饮食作为一种CVD预防策略备受关注。PBD由全谷物、蔬菜、水果、豆类、种子和坚果等植物性食物组成。其中，健康植物性饮食包括全谷物、水果、蔬菜、坚果、豆类、植物油和茶/咖啡；而不健康植物性饮食包括果汁、含糖饮料、精制谷物、土豆和甜食/甜点。在纳入12,168名受试者的社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究中，较高的植物性饮食指数评分与平均25年随访期间CVD事件风险降低相关。此外，对UK Biobank前瞻性队列研究中158,408名40至69岁受试者的分析显示，hPBD与平均12.3年随访期间CVD风险降低相关。同时，法国NutriNet-Santé队列研究表明，在63,831名35岁以上受试者中，不健康和超加工植物性食物摄入量较高与中位9年随访期间CHD发病率增加相关。然而，EPIC-Oxford研究在18年随访中显示，对16,254名39岁以上受试者进行分析时，素食饮食与肉食者相比卒中风险增加。鉴于前瞻性队列研究中关于PBD与总CVD、CHD及卒中发病率之间关联的分歧，本研究旨在进行全面的荟萃分析以检验这一关联。

2. 材料与方法
2.1. 文献检索策略
为确定符合此次荟萃分析的研究，研究人员检索了截至2026年2月的PubMed、ISI Web of Science和Scopus数据库。检索词结合了植物性饮食或素食或纯素食，以及心血管疾病或冠心病或冠状动脉疾病或卒中。此外，还人工检查了检索文章的参考文献列表以寻找更多符合条件的研究。该荟萃分析已在PROSPERO注册。

2.2. 研究选择
纳入标准包括：前瞻性队列设计；以PBD作为暴露因素；以CVD、CHD及卒中发病率为结局；提供相对危险度和95%置信区间。当出现重复的队列研究时，研究人员选择包含参与者人数较多的研究进行分析。

2.3. 数据提取
所有研究人员独立根据系统评价和荟萃分析首选报告项目声明从原文中提取数据。提取的信息包括：第一作者姓氏、研究国家或地区、受试者年龄、研究期间或随访年限、性别、受试者数、病例数、饮食分类类别、估计值及其95%置信区间及调整变量。

2.4. 质量评估
所有研究人员使用纽卡斯尔-渥太华量表独立评估研究质量。评分项包括参与者选择（4分）、队列间可比性（2分）和结局确定（3分），最高9分。得分7分及以上被视为高质量研究。通过讨论和回顾原文解决分歧。

2.5. 统计分析
使用DerSimonian和Laird随机效应模型计算最高与最低PBD依从性的合并RR及其95%置信区间。利用Cochran's Q统计量衡量研究间异质性，使用I²统计量量化异质性程度。通过逐一排除研究进行敏感性分析。在数据允许的情况下，根据性别、地区或随访年限进行亚组分析。比较素食者与肉食者的研究结果被单独收集并进行荟萃分析。通过Begg检验和Egger回归不对称检验验证发表偏倚。使用STATA 17.0软件进行统计分析，p<0.05被视为显著的指示。

3. 结果
3.1. 研究特征
共有22篇文章纳入荟萃分析。其中8篇报告了PBD、hPBD和uPBD的结果；2篇报告了hPBD和uPBD的结果；其余报告了单一饮食模式的结果。从地区分布看，14项研究在美国，5项在欧洲，3项在亚洲。大多数研究报告了PBD依从性比较，4篇报告了素食与非素食饮食的比较。受试者年龄均在18岁以上。随访期为2至32年，中位随访11.4年。纽卡斯尔-渥太华量表得分从6到9不等，平均7.7分。所有研究均调整了年龄和吸烟；多数控制了体力活动或饮酒，许多还调整了体质指数和能量摄入。

3.2. PBD与CVD风险
12篇分析PBD与CVD发病率关联的文章纳入分析。最高与最低PBD得分比较时，合并RR为0.90（95% CI: 0.85–0.95），存在显著异质性（I² = 48.9%, p = 0.03）。排除Li等的研究后，异质性消失（I² = 0.0%, p = 0.69），合并RR基本保持在0.91（95% CI: 0.88–0.94）。性别亚组分析显示仅在女性中存在显著负相关（RR = 0.90, 95% CI: 0.85–0.94），但性别差异无统计学意义（p for difference = 0.38）。按研究地区分析，仅在美国发现显著结果（RR = 0.88, 95% CI: 0.82–0.94），地区差异亦无统计学意义。未观察到发表偏倚。

3.3. hPBD与CVD风险
11篇分析hPBD与CVD发病率关联的文章纳入分析。最高与最低hPBD依从性的合并RR为0.83（95% CI: 0.76–0.90），存在显著异质性（I² = 67.0%, p < 0.01）。排除两项研究后，异质性消失（I² = 15.0%, p = 0.31），合并RR为0.86（95% CI: 0.82–0.91）。地区亚组分析显示，美国（RR = 0.83, 95% CI: 0.74–0.93）和欧洲（RR = 0.75, 95% CI: 0.60–0.94）均存在显著负相关，而在亚洲结果不显著（RR = 0.91, 95% CI: 0.69–1.19）。但差异无统计学意义。未观察到发表偏倚。

3.4. uPBD与CVD风险
11篇分析uPBD与CVD发病率关联的文章纳入分析。最高与最低uPBD得分的合并RR为1.13（95% CI: 1.03–1.24），存在显著异质性（I² = 71.4%, p < 0.01）。排除唯一一项RR值小于1的研究后，异质性消失（I² = 29.7%, p = 0.19），合并RR显示出稍强的正相关（RR = 1.18, 95% CI: 1.11–1.26）。性别亚组分析显示仅在女性中存在显著正相关（RR = 1.53, 95% CI: 1.31–1.79），但差异无统计学意义（p for difference = 0.11）。未发现地区差异，未观察到发表偏倚。

3.5. CHD与卒中风险
6篇文章报告了PBD、hPBD或uPBD与CHD发病率的RR。最高与最低饮食依从性比较时，PBD（RR = 0.91, 95% CI: 0.85–0.96）和hPBD（RR = 0.77, 95% CI: 0.72–0.84）与CHD风险呈负相关，且无异质性；而uPBD呈正相关（RR = 1.24, 95% CI: 1.06–1.46），存在显著异质性（I² = 64.5%, p = 0.04）。4篇文章提供了卒中发病率的RR。未观察到PBD（RR = 0.95, 95% CI: 0.89–1.01）、hPBD（RR = 0.94, 95% CI: 0.79–1.13）和uPBD（RR = 1.05, 95% CI: 0.96–1.14）与卒中风险存在显著关联。

3.6. 素食者与肉食者的对比
4篇比较肉食者与素食者CVD风险的文章纳入分析。合并RR为0.82（95% CI: 0.66–1.02），存在显著异质性（I² = 85.5%, p < 0.01）。未观察到发表偏倚。

4. 讨论
本次荟萃分析纳入846,589名受试者，发现总体PBD与CVD和CHD风险分别降低10%和9%相关。hPBD与CVD和CHD风险分别降低17%和23%相关。PBD与CVD和CHD发病率之间的负相关可归因于其对CVD的保护作用。该饮食可通过降低血压、血脂、炎症、血糖、体重和氧化三甲胺，并增加肠道微生物群多样性和内皮功能来降低CVD风险因素。

高血压影响CVD和CHD风险。一项涉及856名受试者、包含15项随机临床试验（RCT）的荟萃分析发现，与杂食饮食相比，素食饮食可降低收缩压（SBP）和舒张压（DBP）2.66 mmHg和1.69 mmHg。PBD已被证明可降低人体血脂水平。在针对平均年龄67.3岁、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及最佳药物治疗的冠状动脉疾病（CAD）患者的RCT中，4周的蛋奶素食与等热量肉食相比，降低了血浆脂毒性脂质，并增加了含长链多不饱和脂肪酰的甘油三酯。PBD含有植物化学物质。在针对3,478名18至70岁高甘油三酯血症受试者的RCT系统评价中，补充姜黄素、小檗碱、白藜芦醇、儿茶素、表儿茶素、花青素、槲皮素、佛手柑、大豆异黄酮等植物化学物质，可通过降低血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）并增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）来改善脂质谱。富含植物甾醇的PBD可逐渐降低血清LDL-C水平。在一项包含124项RCT的荟萃分析中，每天平均摄入0.6至3.3克植物甾醇可使血清LDL-C水平逐渐降低约6%至12%。

PBD富含单不饱和与多不饱和脂肪酸，饱和脂肪含量低。橄榄油和坚果等植物来源的脂肪可改善内皮功能。富含膳食纤维的hPBD可增强肠道微生物群多样性，减少炎症并改善血糖控制。在中国前瞻性研究中，观察到短期hPDI与微生物α多样性呈正相关。较高的微生物α多样性与较低的CVD风险生物标志物相关，包括空腹胰岛素、HDL-C、LDL-C、甘油三酯（TG）和高敏C反应蛋白。此外，在包含1,878名28至64岁CVD患者的20项RCT荟萃分析中，平均6个月的素食可减少体重、糖化血红蛋白和LDL-C。

红肉中富含的胆碱、卵磷脂和L-肉碱被肠道微生物分解为三甲胺（TMA），再在肝脏转化为TMAO，从而增加CVD风险。一项平均年龄51岁受试者的随机交叉干预显示，6天的PBD与红肉饮食相比显著降低了血清TMAO水平。然而，比较肉食者与素食者CVD风险的RR不显著，可能因为红肉富含高生物利用度的蛋白质、铁、锌和维生素B12，这些在PBD中可能受限或缺乏。未加工牛肉添加到健康饮食模式中有助于维持体重、增加肠道微生物多样性并降低TMAO。

本研究发现uPBD与CVD和CHD风险增加相关。在包含3,121名基线55岁受试者的Framingham后代队列研究中，平均随访13年显示精制谷物摄入量最高与腰围增加相关。用全谷物替代精制谷物可降低LDL-C、TC、TG、糖化血红蛋白和CRP。精制谷物具有更高的血糖指数（GI）。高GI/GL与CVD风险增加相关。坚持低GI/GL饮食模式可降低体重、糖化血红蛋白、空腹血糖、LDL-C、TG、SBP和CRP。

新兴的心血管生物标志物支持这些发现。素食组可能具有最低的CVD风险。蛋白质组学方法显示，血小板反应蛋白-2（THBS2）和N-末端 pro-BNP（NPPB）与hPBD呈负相关，与CVD风险呈正相关。

未发现PBD与卒中风险之间存在显著关联。高血压是卒中风险的主要因素。该荟萃分析中的PBD可能不足以降低血压，导致卒中风险降低有限。基于人群的鹿特丹研究显示，hPBD结合积极生活方式对个性化CVD预防至关重要。较高的健康植物性饮食-生活方式评分与较低的CHD风险相关。

hPBD与CVD呈负相关，而uPBD呈正相关。uPBD较高的糖含量可能影响了与CVD风险的不同关联。低碳水化合物饮食对CVD指标的改善不依赖于蛋白质来源，这可能解释了hPBD与CVD的关联。

本研究的优势在于全面评估了PBD与CVD、CHD和卒中风险，采用前瞻性队列设计，仔细控制潜在混杂因素，具有较低回忆或选择偏倚。样本量大，统计功效显著，避免了重复队列和同一队列的多个值。使用随机效应模型管理异质性。局限性在于：自报饮食数据可能存在测量误差和报告偏倚；尽管调整了多种混杂因素，残余混杂仍可能存在；不同文化食物分类可能导致误分类；关于CHD和卒中的分析因纳入研究数量有限而需谨慎解释。

5. 结论
该荟萃分析表明，PBD与CVD和CHD发病率呈负相关。具体而言，对hPBD的高依从性与CVD风险呈负相关，而对uPBD的高依从性与CVD风险相关。这些发现表明，在评估与CVD风险的关联时，饮食质量对于区分PBD中健康与不健康食物选择的重要性。解读这些结果时应承认整体饮食质量和生活方式因素的潜在残余混杂。uPBD较高的糖含量可能影响了结果。未来应进行设计良好的针对hPBD和uPBD的干预研究，以阐明CVD预防。