《Nature and Science of Sleep》：Sleep Duration and Quality, Sleep Disorders and Their Association with Adiposity Markers in Adults from the Middle East: A Systematic Review
引言：中东和北非（MENA）人群面临代谢综合征（MetS）的高负担，然而，睡眠不佳与肥胖（adiposity）之间的潜在关联在这些群体中尚未被探索。为填补这一空白，本系统综述评估了睡眠时长、睡眠质量、睡眠障碍（具体为阻塞性睡眠呼吸暂停[OSA]和失眠）与肥胖标志物之间的相关性。与西方队列不同，MENA人群可能表现出独特的昼夜节律-饮食表型，这些表型由夜间社交活动和宗教驱动的睡眠碎片化所塑造。方法：研究人员于2025年4月2日在四个数据库（PubMed、Scopus、Web of Science和Embase）中进行了系统的文献检索。由于研究设计和结局指标存在异质性，数据采用叙述性合成。结果：筛查确定了517项研究，其中10项（主要为横断面研究）符合纳入标准。睡眠质量差在女性中比例过高（高达77%，而男性为49%）。主观睡眠时长（<6–7小时）与超重风险增加相关（比值比[OR]=1.55–1.60），而体动记录仪验证的睡眠指标与身体质量指数（BMI）呈负相关。失眠症状或障碍在女性中高达50%，在男性中为35%，但未发现失眠与肥胖指标之间存在显著关联。OSA患病率在一般人群样本中为6.1%，在临床队列中高达71%。重度OSA由颈围增加（OR=1.26，95%置信区间[CI]：1.09，1.45）和腰围增加（OR=1.06，95% CI：1.02，1.10）驱动。性别特异性关联仍不确定，因为只有少数纳入研究进行了分层分析。结论：已观察到睡眠不佳与肥胖标志物之间的横断面关联，但文献稀少且缺乏纵向客观数据，无法进行因果推断。MENA女性是否比男性更容易受到睡眠不佳及其后续肥胖的影响尚不清楚，但考虑到她们不成比例的肥胖率，这是合理的。现有证据的综合揭示了文献空白，需要纵向研究来阐明这些代谢风险的大小和方向性。
**Socio-Cultural Drivers of Cardiometabolic Risk**
MENA地区肥胖率高企的主要驱动因素复杂，归因于经济和社会因素及健康行为，如饮食、吸烟、久坐生活方式和睡眠不佳。快速的城镇化与经济转型改变了营养模式和能量消耗，造成独特的代谢脆弱性，可能与睡眠不佳相互作用。此外，该地区睡眠实践呈延迟就寝、夜间社交活动和频繁小睡的特点，常导致有意碎片化或分割睡眠，引起慢性昼夜节律失调和睡眠剥夺。
**Sex Differences in Sleep and Adiposity**
流行病学数据显示，MENA地区女性总体肥胖率高于男性，受生物、生殖因素及性别特定的社会文化规范影响。睡眠实践和对睡眠障碍的易感性因性别而异：OSA在男性中更常见，而女性易受主观睡眠碎片化和失眠症状影响，常因照护角色、家庭期望和社会环境压力而加剧。这些差异对心血管代谢的影响可能通过不同途径发挥作用。
**Global Evidence and Gaps in MENA Populations**
国际大规模队列已建立短睡眠时长、睡眠质量差与BMI升高及代谢综合征（MetS）的关联。女性在失眠中的优势已被证实。颈围和腰围等上气道和中心性肥胖标志物是OSA的标准预测因子。然而，全球证据在MENA地区的适用性存在数据空白，多数大型流行病学队列将MENA人群归入“非西班牙裔白人”类别，掩盖了潜在健康差异。
**Data Sources and Search Strategy**
本系统综述遵循PRISMA指南，在PubMed、Scopus、Web of Science和Embase四个数据库中进行文献检索，初始检索于2024年4月11日，更新检索于2025年4月2日。检索策略结合医学主题词（MeSH）和自由词，涵盖三个核心领域：（1）人群（包括阿拉伯裔美国人和MENA地区）；（2）睡眠暴露（睡眠质量、时长和睡眠呼吸障碍）；（3）肥胖结局（BMI、体重、人体测量指标）。未进行前瞻性注册。
**Operationalization of Sleep Health Domains**
睡眠健康变量被映射到四个独立操作域：（1）睡眠时长（定量）：客观或主观夜间睡眠总时长，短睡眠（<6或<7小时）、长睡眠（>9小时）；（2）主观睡眠质量（定性）：通过一般睡眠质量问题或匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分提取的感知睡眠体验；（3）临床失眠（行为）：通过临床诊断标准或经验证的症状指数评估睡眠启动、维持或夜间觉醒障碍；（4）阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸）：由上气道塌陷导致的生理和解剖性睡眠中断，引起间歇性低氧血症、自主神经唤醒和严重睡眠结构碎片化。
**Eligibility Criteria**
纳入检查健康MENA成年人（年龄≥18岁）睡眠不佳与肥胖标志物潜在关联的实证研究，排除信件、摘要、病例研究、编辑评论、综述、评论及非英文出版物。
**Literature Screening and Selection Process**
三名评审员（HI、GLD、MA）独立筛选标题和摘要，然后全文审查，分歧通过讨论和共识解决。需符合：健康MENA成年人、评估睡眠健康维度、检查肥胖标志物、英文同行评审出版物。排除有甲状腺疾病、COPD、多囊肾病等基础疾病者，以及仅有肥胖或睡眠障碍组无对照的研究，或转诊至睡眠诊所的疑似患者。一项例外（Gabbay，2012）因大样本和稳健设计被纳入。排除使用STOP-BANG或柏林问卷评估OSA与肥胖关联的研究，因其标准依赖肥胖。
**Data Extraction**
两名合著者（HI、GLD）独立提取数据，包括作者、年份、地点、研究问题、设计、人群、暴露和结局评估、主要发现和方法学局限性。
**Risk of Bias Assessment**
使用非随机暴露研究偏倚风险工具（ROBINS-E）评估观察性研究的偏倚，分为低、中、高、严重风险，基于七个领域：参与者选择、暴露和结局测量、暴露后干预、缺失数据、混杂、结果报告。
**Certainty-of-Evidence Assessment**
应用GRADE方法评估每个结局对（睡眠时长、睡眠质量、OSA、失眠与肥胖）的证据质量。观察性研究起始为低质量，根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚进行降级。
**Data Analysis**
由于纳入研究在概念和方法上存在显著差异，未进行正式荟萃分析，采用叙述性合成。主要肥胖结局包括BMI、腰围、颈围、体脂百分比和内脏脂肪组织（VAT）；次要结局为代谢综合征（MetS）。
**Search Strategy and Selection Results**
共识别517篇论文，去重后437篇进行筛选，68篇全文审查，最终纳入10篇（主要为横断面研究）。排除原因包括：缺乏对照组、使用含肥胖标准的筛查工具、睡眠非主要暴露等。
**Study Characteristics**
10项研究发表于2007-2025年，地点包括土耳其（3项）、伊朗（3项）、科威特（1项）、黎巴嫩（1项）、以色列（1项）、卡塔尔（1项），多为城市地区。样本量105-23,806人，女性占比23%-77%。未纳入阿拉伯裔美国或MENA侨民人群。
**Assessment and Prevalence of Poor Sleep**
睡眠暴露主要采用经验证的自我报告问卷（如PSQI、睡眠心脏健康研究问卷），仅三项研究使用体动记录仪或夜间多导睡眠监测（PSG）。短睡眠时长（<7小时/晚）在卡塔尔研究中占50%；以<6小时定义时，问卷和体动记录仪分别报告37%和58%。男性短睡眠比例略高。睡眠质量差（PSQI>5）患病率28%-60%，女性高于男性（77% vs 49%）。OSA评估中，PSG显示重度OSA（AHI≥30）在土耳其样本中占31%，男性为主；症状评估显示高风险OSA总体患病率6.1%（女性6.4%，男性5.8%）。失眠症状（>15晚/月）占45%，失眠障碍在女性中更常见（40% vs 24%）。
**Assessment and Prevalence of Adiposity Markers and Metabolic Syndrome**
所有研究使用BMI（WHO标准），平均BMI 25.6-31.4 kg/m
2，女性高于男性。部分研究通过生物电阻抗分析评估体脂百分比和VAT。MetS患病率19%-46%，采用WHO或NCEP ATP III标准。
**Summary of Findings: Poor Sleep Health and Adiposity Markers**
**Sleep Duration**: 三项研究显示短睡眠时长与BMI升高相关。伊朗成年人中，超重或肥胖者短睡眠几率增加（OR=1.55和1.17）。卡塔尔研究中，超重与短睡眠（<7小时）的OR=1.60，男性中更显著。体动记录仪显示，BMI≥25 kg/m
2者睡眠时间和效率较低。MetS与短睡眠相关（OR=1.91），男性显著。
**Insomnia**: 一项黎巴嫩研究显示，平均BMI并非失眠症状或障碍的显著预测因子，多变量模型中仅医学合并症、低教育水平和女性性别为独立预测因子。
**Obstructive Sleep Apnea**: 三项研究显示OSA与肥胖标志物关联。重度OSA（AHI≥30）与较大颈围（44 cm vs 41 cm）和腰围（118 cm vs 110 cm）相关，但BMI相似。年龄和性别调整后，OSA严重度与颈围（OR=1.26）、腰围（OR=1.06）、BMI（OR=1.10）增加相关。症状性OSA与男性腹部肥胖相关，但与BMI无关。
**Poor Sleep Quality**: 四项研究评估睡眠质量，三项发现PSQI得分与BMI或腰围正相关。伊朗研究中，女性体脂百分比和内脏脂肪与睡眠质量差相关。科威特研究中，PSQI得分随体重状态增加（正常体重5.6，超重6.8，肥胖8.9）。但一项土耳其女性研究未发现关联。
**Bias Assessment**
根据ROBINS-E工具，六项研究为中偏倚风险，四项为高偏倚风险。主要偏倚来源为混杂调整不足，所有研究未达到低风险。暴露测量方面，六项为低风险，四项为中等风险。其他领域（暴露后干预、缺失数据、结局测量、结果报告）多为低风险。
**Methodological Quality and Risk of Bias**
睡眠时长和OSA的结论来自中偏倚风险研究，一致性高。睡眠质量和失眠的结论主要来自高偏倚风险研究，存在不一致性。
**Certainty of Evidence**
睡眠时长与肥胖：GRADE低质量（观察性设计，但一致性高，中偏倚风险）。睡眠质量与肥胖：极低质量（高偏倚风险，不一致性）。OSA与肥胖：低质量（观察性，中偏倚风险）。失眠与肥胖：极低质量（单研究，高偏倚风险，不精确）。
**Sleep Health in the Middle East**
MENA地区睡眠模式受文化和宗教影响，呈分割睡眠、晚睡短眠特点。沙特全国调查显示38%成年人符合失眠标准，黎巴嫩为47%。OSA高风险在沙特为33%-39%，卡塔尔为20%-23%。全球OSA估计显示阿曼最高（55%），科威特最低（19%）。短睡眠（<7小时）在卡塔尔>50%，沙特约1/3。性别差异：女性睡眠障碍患病率更高。
**The Burden of Obesity in the Middle East**
MENA地区成人超重肥胖率全球最高（>50%），1990-2021年肥胖患病率男性增长超3倍，女性超2倍。驱动因素包括社会经济、文化、生物和经济因素，但缺乏有效干预。睡眠不佳是否解释肥胖不成比例负担尚不清楚。
**Mechanistic Pathways Linking Sleep Pathology and Adiposity**
OSA与中心性肥胖主要通过解剖和机械反馈环路：颈部脂肪沉积增加上气道塌陷性，导致间歇性低氧血症，激活交感神经和炎症，促进内脏脂肪积累。短睡眠时长通过神经内分泌调节：睡眠剥夺抑制瘦素、增加饥饿素，损害葡萄糖耐受和胰岛素敏感性，促进能量储存。
**Evaluating Internal Inconsistencies via Methodological Quality**
睡眠质量领域的不一致源于样本量限制和偏倚：一项无关联研究（n=105女性）为高偏倚风险，而使用体动记录仪的大型研究显示显著关联。OSA与女性肥胖的矛盾：症状问卷研究无关联，而PSG研究显示两性关联。
**Limitations of the Evidence Included in the Review**
多数研究为横断面设计，无法确定因果方向。混杂调整不一致，外部局限性因仅50%研究采用代表性样本。使用STOP-BANG等工具存在循环风险。自我报告睡眠指标易受回忆偏倚影响。叙述性合成虽避免误导性量化，但排除非英文文献和地区数据库可能引入偏倚。地理分布不均（土耳其和伊朗占6项），缺乏埃及、沙特等阿拉伯人口大国数据。未进行前瞻性注册。
**Influence of Methodological Risks on Synthesis Conclusions**
关键发现（短睡眠和重度OSA与肥胖关联）来自中偏倚风险研究，即使排除高偏倚研究仍成立。睡眠质量和失眠的结论需谨慎解释，因高偏倚和缺乏一致性。
**Closing the Evidence Gap: Strategies for Culturally Congruent Sleep and Metabolic Research**
未来研究需转向纵向设计、客观测量（体动记录仪、PSG）、纳入MENA昼夜节律和社会宗教特点，填补阿拉伯裔美国人和侨民人群数据空白，并开展性别分层分析。
