《Current Oncology》：Learning Curve and Video-Based Technical Assessment of a Standardized Vesicourethral Anastomosis in Novice Robotic Surgeons
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背景/目的：膀胱尿道吻合术（VUA）是机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）中技术要求最高的步骤之一，可能影响围手术期结局和早期排尿控制恢复。学习曲线期间技术能力的客观评估仍有限。研究人员采用结构化基于视频的评估方法，评估了初学机器人外科医生执行标准化VUA
背景/目的：膀胱尿道吻合术（VUA）是机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）中技术要求最高的步骤之一，可能影响围手术期结局和早期排尿控制恢复。学习曲线期间技术能力的客观评估仍有限。研究人员采用结构化基于视频的评估方法，评估了初学机器人外科医生执行标准化VUA技术的学习曲线和技术表现。方法：在这项回顾性单中心研究中，分析了由4名初学机器人外科医生实施的100例连续RARP患者。所有外科医生均使用相同的标准化VUA技术。对手术视频进行审查，并使用改良版机器人吻合技术能力评估（RACE）评分进行评估。学习曲线趋势采用LOWESS平滑法和混合效应回归模型进行分析。主要结局指标为VUA时间。次要结局指标包括技术表现、吻合相关并发症、导管留置时间和排尿控制恢复。结果：共纳入100例手术（每位外科医生25例）。手术经验增加与VUA时间缩短（β = ?6.93，95% CI ?7.42至?6.44；p < 0.001）和改良RACE评分提高（β = 4.99，95% CI 4.55–5.43；p < 0.001）显著相关。早期阶段中位VUA时间从32分钟（IQR 29–37）降至后期阶段的19分钟（IQR 18–20.3）（p < 0.001），而中位RACE评分从13分（IQR 11–15）提高至22分（IQR 21–23）（p < 0.001）。阳性泄漏测试从37.5%降至12.5%（p = 0.03），额外缝合需求显著减少（p < 0.001）。导管留置时间从8天减少至6天（p < 0.001）。早期排尿控制在30天时从37.5%改善至65%（p = 0.025），在90天时从60%改善至85%（p = 0.04），而在更长时间随访中差异不再显著。结论：执行标准化VUA技术的初学机器人外科医生在其早期学习曲线中表现出手术效率和技术表现的渐进性改善。这些发现描述了标准化手术框架内的技术进展，但并未确立标准化本身的独立效应。技术熟练度的提高伴随围手术期参数改善和早期排尿控制恢复加快。基于视频的评估可成为机器人手术培训中客观监测技能获取的有价值工具。
前列腺癌（PCa）是发达国家最常见的实体恶性肿瘤，也是欧洲男性第三大死因。机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已成为局限性PCa的标准外科治疗，但膀胱尿道吻合术（VUA）是其中技术难度最高的步骤之一。吻合质量不佳可导致尿漏、排尿控制（UC）恢复延迟或膀胱颈狭窄，直接影响术后功能与患者生活质量。既往研究显示，外科医生技术能力影响UC恢复速度，但初学机器人外科医生在掌握VUA时面临显著困难。学习曲线研究表明，通常需要多例手术才能达到稳定的吻合技巧，但针对VUA的客观技术评估，尤其是早期独立实践阶段，仍十分有限。因此，研究人员开展了一项单中心回顾性研究，旨在评估4名初学机器人外科医生执行标准化VUA技术的学习曲线与技术表现，并探讨基于视频的结构化评估是否有助于客观监测技能获取。该论文发表于《Current Oncology》。
研究人员回顾性分析了2022年1月至2025年1月期间，由4名初学机器人外科医生（独立RARP经验≤10例）连续实施的100例RARP，每位外科医生25例。患者来源为意大利热那亚E.O. Ospedali Galliera。所有手术均采用达芬奇Xi系统，VUA使用标准化技术：单根双头倒刺缝合线（Stratafix 2-0），从4点钟方向膀胱侧内向外开始，经尿道侧外向内后，使用另一针头完成后层连续缝合，然后由优势手完成前方缝合。主要结局为VUA时间（通过视频时间戳测量），次要结局包括改良版机器人吻合技术能力评估（RACE）评分（5个领域，5-25分）、吻合相关并发症、导管留置时间及UC恢复。视频审查由两名资深机器人外科医生（C.I.和A.F.）独立进行，盲法评分，采用组内相关系数（ICC）评估一致性。学习曲线分析：早期阶段（前10例）与晚期阶段（后10例）比较，并采用LOWESS平滑及混合效应线性回归模型（病例序列对数转换作为固定效应，外科医生为随机截距）量化关联。
**3.1 基线特征**：四组患者（按外科医生分组）在年龄、体重指数、前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺体积、糖尿病、代谢综合征、神经保留方式、盆腔淋巴结清扫（PLND）比例、国际泌尿病理学会（ISUP）分级及病理分期方面均无显著差异，证实基线可比性。
**3.2 学习曲线与技术表现**：LOWESS平滑散点图显示VUA时间随病例序列呈非线性下降，改良RACE评分呈非线性上升。混合效应回归模型证实，手术经验增加与VUA时间显著缩短（β = ?6.93，95% CI ?7.42至?6.44；p < 0.001）及改良RACE评分显著提高（β = 4.99，95% CI 4.55–5.43；p < 0.001）相关。临床意义上，每病例序列翻倍，VUA时间约减少4.8分钟，RACE评分约增加3.5分。视频评估的ICC为0.972，表明一致性极佳。各外科医生在早期显示一定变异，但后期均趋于一致。
**3.3 吻合相关术中及围手术期结局**：早期阶段中位VUA时间32分钟（IQR 29–37）降至晚期19分钟（IQR 18–20.3）（p < 0.001）；改良RACE评分从13分（IQR 11–15）升至22分（IQR 21–23）（p < 0.001）。术中阳性泄漏测试率从37.5%降至12.5%（p = 0.03），额外缝合针数从中位数1针（IQR 1–2）降至0针（IQR 0–1）（p < 0.001）。导管留置时间从8天（IQR 7–9）降至6天（IQR 6–7）（p < 0.001）。术后尿漏发生率从17.5%降至5%，但未达统计学意义（p = 0.16）。UC恢复方面：30天时早期阶段37.5% vs 晚期阶段65%（p = 0.025）；90天时60% vs 85%（p = 0.04）；180天时82.5% vs 92.5%（p = 0.48）；360天时87.5% vs 95%（p = 0.43），显示早期UC显著改善，但长期趋于一致。
讨论部分总结了研究结果的核心意义：VUA时间、改良RACE评分及额外缝合需求的显著改善，表明标准化技术下初学外科医生在早期独立实践中可快速提升技术效率与质量。这些技术变化伴随导管时间缩短和早期UC恢复加快，而长期UC（6-12个月）无差异，提示技术改进主要影响早期功能恢复，长期结果受更多患者及手术因素（如尖部解剖、神经保留）影响。研究人员认为，标准化步骤（如特定缝针顺序、均匀间距、可控张力）可减少术中变异性，降低初学者的认知负荷，使其专注核心技能。这与既往简化VUA技术（如Hoznek等的两半周连续缝合、Yang等的单针连续技术、后重建及倒刺缝线）的教育价值一致。但研究缺乏非标准化对照组，无法区分标准化本身的独立效应。学习曲线分析还显示，病例序列与VUA时间和RACE评分呈强关联，支持步骤特异性学习曲线概念。基于视频的结构化评估（如改良RACE评分）能客观监测技能进展，ICC极高，可用于培训反馈。研究局限性包括回顾性单中心设计、样本量有限（尤其对低频事件如术后尿漏）、未完全控制病例复杂度变异、使用改良评分系统可能存在测量偏倚，以及功能结局受多因素影响。结论：本研究提示初学机器人外科医生在执行标准化VUA技术过程中技术表现逐步改善。在独立实践早期阶段，观察到吻合时间缩短和技术质量提高，同时围手术期参数更有利。这些技术变化伴随早期排尿控制恢复加快和导管留置时间缩短，而长期排尿控制结局在不同学习阶段间似乎相似。病例序列与VUA时间和改良RACE评分之间的观察关系支持步骤特异性学习曲线的概念。使用结构化评分系统的基于视频评估可作为机器人培训中客观监测技能获取的有用工具。然而，缺乏非标准化对照组，无法确定技术标准化对观察到的改善的独立贡献。鉴于研究设计，这些发现应视为探索性和假设生成性。需要进一步前瞻性和多中心研究来证实这些观察结果。
