《International Journal of Women's Health》：Laparoscopic Cervical Cerclage Band Erosion into the Rectal Lumen Complicated by Recto-Uterine Fistula: A Case Report
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背景 腹腔镜腹部宫颈环扎术（LACC）是治疗宫颈机能不全的一种成熟干预措施。涉及扎带延迟迁移和侵蚀邻近脏器的长期并发症极为罕见；最常报告的部位是膀胱。据研究人员所知，完全侵蚀入肠腔的情况此前尚未见报道。本报告描述了一例环扎带完全侵蚀入直肠肠腔的病例，随后并发直
背景 腹腔镜腹部宫颈环扎术（LACC）是治疗宫颈机能不全的一种成熟干预措施。涉及扎带延迟迁移和侵蚀邻近脏器的长期并发症极为罕见；最常报告的部位是膀胱。据研究人员所知，完全侵蚀入肠腔的情况此前尚未见报道。本报告描述了一例环扎带完全侵蚀入直肠肠腔的病例，随后并发直肠子宫瘘形成，并强调了相关的诊断和管理挑战。病例 一名44岁无症状女性，既往有LACC史，因择期行扎带取出术入院。术前评估（包括盆腔超声）未发现异常。在腹腔镜检查中，发现两个环扎带完全位于直肠腔内，不得不进行计划外的直肠修补术和转流性横结肠造口术。三个月后，造口还纳术前影像学检查发现直肠子宫瘘。多学科团队（MDT）建议推迟手术修补；患者选择保守治疗。结论 据研究人员所知，本病例是首例报道的LACC扎带完全透壁侵蚀入直肠并随后形成直肠子宫瘘的病例。本病例表明，对于有复杂手术史的患者，环扎带取出术需要仔细的术前规划和多学科准备。鉴于这种并发症极度罕见，关于择期环扎带取出的决定应个体化。
宫颈机能不全（指子宫颈在妊娠中期无法维持妊娠，导致无痛性扩张）是导致中孕期妊娠丢失的公认原因，影响约1%的产科人群。宫颈环扎术是预防早产的少数有效干预措施之一。对于有经阴道环扎失败史或盆腔解剖结构改变的患者，腹腔镜腹部宫颈环扎术（LACC，一种通过腹腔镜路径在宫颈内口水平放置环扎带的手术）可提供极佳的产科结局。虽然LACC的急性围手术期并发症罕见，但保留环扎带的长期行为特征仍不明确。母胎医学会（SMFM）报告腹腔镜放置经腹环扎（TAC）的并发症发生率为0.7-4.5%。迄今为止最大的TAC系统评价未发现侵蚀或瘘管形成的报告。既往文献记载的延迟并发症主要涉及环扎带向膀胱侵蚀，可能导致结石形成、复发性尿路感染和膀胱阴道瘘，其他侵蚀部位包括阴道和输尿管。据研究人员所知，现有文献未曾描述过环扎带侵蚀肠道的病例。此外，当前的国际指南均未提供关于保留腹部环扎带的长期管理或完成生育后择期取出标准的具体建议。在广泛盆腔粘连疾病的患者中，环扎带迁移或侵蚀邻近脏器的风险给诊断和手术带来了重大挑战，术前影像学检查在此类情况下可能无法准确描绘复杂的解剖关系。因此，研究人员开展了这项研究，报告了一例LACC扎带完全侵蚀入直肠肠腔并随后并发直肠子宫瘘（指直肠与子宫之间形成的异常通道）形成的病例，以提高临床认识并强调多学科准备的必要性。本论文发表在《International Journal of Women's Health》上，其重要意义在于首次记录了肠道受累这一极其罕见的并发症，为具有复杂盆腔手术史和保留环扎带患者的临床管理提供了宝贵的参考经验。
本研究样本队列来源为株洲市中心医院收治的一名44岁无症状女性（孕5产1），既往有LACC史。研究人员主要采用的关键技术方法包括：术前采用盆腔超声评估环扎带位置及盆腔情况；实施腹腔镜手术进行粘连松解、环扎带探查与取出；术中发现直肠穿孔后行直肠修补术及转流性横结肠造口术；术后三个月进行造口还纳术前评估时，采用碘油灌肠、盆腔磁共振成像（MRI）、增强计算机断层扫描（CT）及结肠镜等多模态影像学手段探查瘘管；组织多学科团队（MDT，由多学科专家组成的诊疗小组）进行会诊制定后续治疗方案。
引言
通过文献回顾得出结论，虽然LACC的急性并发症罕见，但其长期并发症缺乏特征描述，且国际指南缺乏对保留环扎带长期管理和择期取出的具体建议，临床上需要对此保持高度警惕。关于环扎取出的决策，当前证据表明缺乏基于指南的建议。SMFM指出，完成生育后保留TAC的长期管理尚未明确界定，且无结果数据支持常规取出TAC。英国皇家妇产科医师学院（RCOG）指南明确承认了这一空白，指出缺乏关于TAC取出与保留长期结果的已发表研究。甚至在未足月胎膜早破的急性情况下，国际指南也没有共识：美国妇产科医师学会（ACOG）未提供强烈推荐，RCOG主张在使用皮质类固醇后取出，而国际妇产科联盟（FIGO）将决定权交给临床医生。
病例报告
通过报告一例44岁女性患者，研究人员得出结论，即在无症状且术前盆腔超声仅提示高回声环但无瘘管异常发现的患者中，仍可能存在环扎带完全透壁侵蚀入直肠肠腔的严重并发症。患者术前白细胞计数为6.07×10
9/L，C反应蛋白为3.79 mg/L。腹腔镜术中不仅发现了子宫前壁与膀胱、前腹膜与子宫、大网膜与子宫底之间的致密粘连，还确认两条环扎带完全位于直肠腔内并伴有陈旧粪便污染，取出扎带长约6 cm。术中行直肠穿孔修补及转流性横结肠造口。三个月后碘油灌肠及盆腔MRI确诊直肠子宫瘘，经MDT评估建议推迟6至12个月手术，患者选择保守治疗。
讨论
通过对比既往文献与机制分析，研究人员指出本例是首例LACC后肠道受累的报告。侵蚀机制可能涉及组织-扎带界面的慢性炎症、异物反应及持续机械压力导致的组织缺血和坏死，类似于外科补片并发症中的基质金属蛋白酶降解胶原蛋白和弹性蛋白的过程。瘘管形成可能归因于未识别的子宫壁缺损、直肠修补条件不佳（缺乏术前肠道准备且伴粪便污染）、局部血供受损及术后持续炎症。影像学评估表明超声在此类并发症诊断中存在局限性，而MRI和碘油造影检查对瘘管的显像具有重要价值。研究人员总结讨论部分指出，腹腔镜环扎取出术不应被视为常规简单手术。对于有广泛粘连疾病和多次盆腔手术史的患者，术前应进行结直肠外科会诊并考虑肠道准备。多学科协作至关重要。对于无症状患者的择期取出决定应个体化，基于医患共同决策的风险评估。
结论
总结而言，本报告描述了LACC扎带完全透壁侵蚀入直肠肠腔并发直肠子宫瘘形成的病例——这是文献中未曾描述过的临床情况。本病例说明，在有严重盆腔粘连史的患者中，应考虑延迟环扎带侵蚀邻近空腔脏器的潜在（尽管极其罕见）风险。主张在环扎带取出过程中保持高度警惕，包括彻底的术前影像学评估、为计划外的脏器修补做好具备适当外科专业技术的准备，以及多学科团队不可或缺的作用。
