《Frontiers in Neuroscience》：Preliminary study on optimizing head position for endovascular treatment of anterior communicating artery aneurysms
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目的：评估优化头位与前交通动脉瘤（ACoAA）血管内治疗中采用常规头位相比，对手术效率、器械使用、安全性及术后短期日常生活活动能力的影响，并据此评价其临床价值。方法：本单中心随机对照研究纳入2022年9月至2025年9月在川北医学院附属广元市中心医院拟行血管内
目的：评估优化头位与前交通动脉瘤（ACoAA）血管内治疗中采用常规头位相比，对手术效率、器械使用、安全性及术后短期日常生活活动能力的影响，并据此评价其临床价值。方法：本单中心随机对照研究纳入2022年9月至2025年9月在川北医学院附属广元市中心医院拟行血管内治疗的86例ACoAA患者，随机分配至常规头位组或优化头位组。常规组中1例未接受手术，最终85例纳入分析（常规组，n=42；优化组，n=43）。结局指标包括总手术时间、支架输送导管放置时间、栓塞导管放置时间、弹簧圈栓塞时间、使用弹簧圈数量、支架使用情况、围手术期并发症及短期神经和功能结局。结果：最终分析纳入85例患者，两组基线资料具有可比性。与常规组相比，优化组在支架辅助弹簧圈栓塞和单纯弹簧圈栓塞中的总手术时间均更短，导管放置和弹簧圈栓塞时间更短，且支架使用率更低（44.2% vs. 66.7%，p=0.037）。两组在使用弹簧圈数量、围手术期并发症发生率、术后改良Rankin量表（mRS）评分及mRS变化方面差异均无统计学意义。若干其他短期神经和功能指标倾向于优化组。结论：优化头位与较短的手术时间和较低的支架使用率相关，且未明显增加围手术期并发症。若干短期神经和功能指标亦倾向于优化头位。该策略简单且易于实施，支持其潜在的更广泛临床应用价值。
论文解读：优化头位在前交通动脉瘤血管内治疗中的应用价值
前交通动脉瘤（anterior communicating artery aneurysm, ACoAA）约占颅内动脉瘤的30%–35%，破裂风险高达约40%。前交通动脉（ACoA）作为ACoAA的载瘤动脉，汇聚双侧大脑前动脉的A1和A2段、自身主干血管、双侧Heubner回返动脉（RAH）及众多穿支血管，共同营养深部基底节、内侧颞叶和视交叉等重要组织，是颅底同时滋养深部核团和皮层的重要血管枢纽。由于其解剖结构复杂，ACoAA治疗需同时兼顾消除动脉瘤与保护周边血管和穿支。目前确定性治疗主要包括显微手术夹闭（MC）和血管内治疗（EVT）。EVT因并发症发生率较低、创伤小，已成为颅内动脉瘤（IA）的一线治疗方式，常规技术包括单纯弹簧圈栓塞（SCE）和支架辅助弹簧圈栓塞（SACE）。然而，ACoAA的治疗在MC和EVT中仍具挑战性。既往研究尝试通过调整头位提高IA手术成功率，但多针对显微手术规划，对血管内手术的适用性未经充分验证。Schwab等探讨了EVT中是否存在通用最佳头位，但结果发现不同IA间优化位置存在异质性，并未找到ACoAA完全暴露的最佳位置。在ACoAA血管内治疗的常规头位中，患者仰卧，头颈轴与成像床平行，初始采用前后位（AP）投照。通过调节C形臂的颅尾成角可获得汤氏位（Towne projection, TP），以改善颅底可视化并减少骨性结构与血管影像的重叠。然而该常规头位因手术床和患者身体的限制，C形臂在三维空间中的运动受限，过度成角可能增加机架与床或患者碰撞的风险。三维路图（3D-RM）技术虽提供了多角度选项，但受C形臂机械约束，部分三维重建中的理想工作角度无法在术中复现，导致ACoAA工作投照显示欠佳。因此，亟需探索能够全面、稳定显示ACoAA的优化头位。研究人员据此开展了一项单中心、前瞻性随机对照试验，纳入85例行EVT的ACoAA患者，假设头部从90°后伸15°至105°可扩大有效矢状面投影范围，改善可用工作投照，提高手术效率且不影响围手术期安全性，并与常规头位在手术时间、器械使用、并发症和短期神经功能结局方面进行了比较。
该研究于2022年9月至2025年9月在川北医学院附属广元市中心医院进行，经医院伦理委员会批准（批准号GYZXLLK2025018）。研究采用严格随机化和单盲设计，由独立研究助理生成随机序列，按1:1分配至常规组或优化组。传统组患者仰卧，头部中立位，颅脑参考轴垂直于手术床（90°）；优化组头部在矢状面后伸15°，使颅脑参考角达到105°。两组在麻醉方案、介入路径、栓塞材料品牌型号、抗血小板治疗等关键临床因素上保持一致。术中结局指标包括：总手术时间（从麻醉诱导至术毕全部血管鞘拔除并穿刺点压迫止血的时间）、支架输送导管放置时间（支架输送导管成功进入股动脉鞘至导管头端稳定置于远端载瘤动脉的时间）、栓塞导管放置时间（微导丝通过栓塞导管开始推进至导管头端进入瘤囊并可稳定输送弹簧圈的时间）、弹簧圈栓塞时间（微导管稳定位后开始首枚弹簧圈解脱至致密填塞完成的时间）、弹簧圈数量、支架使用率以及围手术期并发症（包括血管痉挛、载瘤动脉或分支动脉夹层、血栓栓塞、穿支闭塞和术中动脉瘤破裂）。
结果部分：3.1 基线特征：共入组86例，其中常规组1例因术前动脉瘤破裂发生血流动力学不稳定未行手术退出，最终85例（常规组42例，优化组43例）纳入分析。两组在年龄、性别、动脉瘤状态（破裂vs.未破裂）等方面无显著差异。常规组体质指数（BMI）略高于优化组（23.13±2.78 kg/m2 vs. 22.04±2.28 kg/m2，p=0.048），但差异较小，研究者认为不影响结论有效性。其他基线变量（高血压、入院血压、糖尿病、血糖、糖化血红蛋白、吸烟史、饮酒史）均无统计学差异。3.2 手术时间与治疗特征的比较分析：优化组在支架辅助弹簧圈栓塞（SACE）和单纯弹簧圈栓塞（SCE）中的总手术时间均显著短于常规组（SACE：124.74±45.11 min vs. 166.96±38.77 min，p=0.001；SCE：88.33±22.77 min vs. 143.50±32.76 min，p<0.001）。两组手术准备时间无显著差异。优化组支架输送导管放置时间（31.90±14.35 min vs. 49.17±16.79 min，p<0.001）和栓塞导管放置时间（23.30±8.98 min vs. 44.76±15.14 min，p<0.001）显著缩短。弹簧圈栓塞时间在两种术式中均显著缩短（SACE：31.26±11.02 min vs. 43.68±17.41 min，p=0.006；SCE：27.04±9.07 min vs. 51.93±22.55 min，p<0.001）。优化组支架使用率显著低于常规组（44.2% vs. 66.7%，p=0.037），但弹簧圈使用数量无显著差异（3.93±1.5 vs. 3.91±1.23，p=0.707）。3.3 神经功能预后改善的比较：优化组术后格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分及GCS变化值均显著优于常规组（术后：14.81±1.73 vs. 13.10±3.69，p=0.004；变化值：0.83±1.99 vs. ?0.60±2.98，p=0.009）。术后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和改良Fisher量表评分在数值上优化组更低，但差异未达到统计学意义（NIHSS：1.21±4.54 vs. 3.79±8.89，p=0.095；改良Fisher：0.09±0.45 vs. 0.19±0.75，p=0.460），而NIHSS变化值和改良Fisher变化值优化组显著更优（NIHSS变化：3.28±6.67 vs. 2.14±8.29，p=0.027；改良Fisher变化：2.02±1.09 vs. 1.76±1.29，p=0.010）。优化组术后巴氏指数和Katz指数均显著更高（巴氏：95.35±15.80 vs. 84.52±30.16，p=0.042；Katz：11.67±1.89 vs. 10.17±3.45，p=0.016），功能独立性测量（FIM）总分术后数值较高但差异无统计学意义（122.42±18.92 vs. 115.12±25.71，p=0.140），但FIM变化值显著优于常规组（12.14±19.89 vs. 7.14±19.72，p=0.001）。改良Rankin量表（mRS）评分及其变化两组差异无统计学意义（术后：1.35±1.22 vs. 1.79±1.34，p=0.147；变化：?0.21±1.61 vs. ?0.55±1.78，p=0.132）。3.4 围手术期并发症发生率：优化组围手术期总体并发症发生率低于常规组（6.98% vs. 11.90%），但差异无统计学意义（p=0.483）。常规组发生术中动脉瘤破裂2例（4.76%），优化组0例（p=0.496）；血栓栓塞事件常规组2例（4.76%）、优化组1例（2.33%），无统计学差异（p=0.616）；血管痉挛常规组1例（2.38%）、优化组2例（4.65%），无统计学差异（p=1.000）；两组均无穿刺点血肿。由于差异未达显著，这些安全性结果应视为描述性解读。
讨论部分指出，传统头位因C形臂机械运动范围固定，垂直运动空间有限，且ACoA区域解剖结构复杂多变（文献报道变异率40%–50%），导致术中暴露清晰度下降。优化头位通过后仰15°扩大了矢状面有效投影范围，额外获得α和β两个角度，改善了对动脉瘤颈切线方向和纵向方向（前、后、上、下）的暴露，且与ACoAA向前生长的优势方向相匹配。优化头位充分利用了汤氏位（TP）的诊断价值，减轻了C形臂投影的几何失真，提高了三维重建准确性，使术者更直观地理解瘤颈和载瘤动脉的三维空间关系。手术效率显著提升及支架使用率下降表明，优化头位有助于在不依赖辅助支架的情况下实现致密栓塞，从而简化操作、可能减轻术后长期用药负担和再干预风险。短期神经功能指标（GCS、NIHSS、改良Fisher、巴氏指数、Katz指数、FIM）的改善反映了优化头位可能带来更稳定的术中操作，减少了对脑组织的干扰。然而mRS评分无显著差异，可能与样本量小和随访期短有关。研究局限性包括单中心小样本、仅评估短期结局、术者无法盲法、固定15°角可能不适用于所有解剖变异和血管造影系统。需更大样本的多中心研究、更长随访和基于个体解剖的位置分析。
研究结论：在前交通动脉瘤的血管内治疗中，优化头位能够有效提高手术效率，减少支架使用，且不增加手术风险，并有助于改善患者术后短期神经功能。该措施简单易行，具有良好的临床推广价值和应用前景。该论文发表在《Frontiers in Neuroscience》。
