《Frontiers in Neuroscience》：The imaging-quiescent phenotype in thrombolysed acute ischemic stroke: a diffusion-weighted MRI–based deconstruction
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背景：当缺血核心或Tmax>6?s体积为零时，标准CT灌注（CTP）不匹配公式与低灌注强度比（HIR）无定义，此类“影像静默”患者此前未被表征。研究人员量化其患病率，并借弥散加权磁共振成像（DWI）将CTP未检出的缺血与DWI阴性表现区分开。方法：开展单中心回
背景：当缺血核心或Tmax>6?s体积为零时，标准CT灌注（CTP）不匹配公式与低灌注强度比（HIR）无定义，此类“影像静默”患者此前未被表征。研究人员量化其患病率，并借弥散加权磁共振成像（DWI）将CTP未检出的缺血与DWI阴性表现区分开。方法：开展单中心回顾性队列研究，纳入2023年1月至2025年10月连续188例接受静脉溶栓患者。依据rCBF<30%核心与Tmax>6?s低灌注体积有无，分为四型：A型（经典不匹配）、B型（有核心无低灌注）、C型（单纯半暗带）、D型（影像静默，两体积均=0?mL）。D型按溶栓后DWI再分D1（DWI阳性）、D2（DWI阴性）、D3（无DWI）。主要终点为90天改良Rankin量表（mRS）0–2。分析含Kruskal–Wallis检验、多变量 logistic 回归、两单侧检验（TOST）及错误发现率校正。结果：188例中168例可分类，161例有90天mRS。D型最大（n=69，41.1%），良好预后率84.6%，与C型（83.9%）相近，高于A型（55.9%）。62例D型有DWI者中，42例（60.9%）D1，20例（29.0%）D2。D1的NIHSS中位数更高（4比2）、后循环受累更多（38.1%比5.0%）、良好预后更低（80.5%比94.1%）；65%的D2达mRS=0。A型大血管闭塞率51.4%，D型仅4.4%。多变量回归（EPV=17，AUC=0.823）中NIHSS系最强预测因子（每点OR 0.83，95%CI 0.75–0.91；p<0.001）。结论：影像静默表型非单一实体，而是由三种操作定义亚组构成（D3反映MRI数据缺失而非独立生物学实体），约30%为DWI阴性，富集卒中模拟病或短暂性缺血事件。DWI重新分类近三分之一CTP静默患者，或可提升诊断精度。结论为假设生成性质，溶栓后DWI可能改善CTP静默患者诊断表征；改变溶栓前流程需前瞻研究。
研究背景与立项依据
在DEFUSE-3与EXTEND-IA等研究确立定量不匹配（缺血核心rCBF<30%体积与Tmax>6?s低灌注体积）可预测再灌注获益后，CT灌注（CTP）成为急性缺血性卒中（AIS）分诊核心工具，并延伸至醒后卒中、延长时间窗静脉溶栓等场景。然而真实世界AIS人群中近半为轻度卒中（NIHSS≤5），其中存在一类特殊群体：核心与Tmax>6?s体积同时为零，致使不匹配比（半暗带/核心）与低灌注强度比（HIR；Tmax>10?s/Tmax>6?s）因分母为零而无数学定义，临床软件显示“∞”或“undefined”。既往研究多将CTP阴性视为二值诊断属性，未将“双零体积”作为可前瞻识别的影像表型系统刻画其频率、构成与转归。机制上可能包括亚分辨率梗死、自发再通栓塞、后循环覆盖受限及卒中模拟病。弥散加权成像（DWI）对微小急性梗死敏感度高于CTP，为拆解该表型提供路径。本研究由厦门医学院第二附属医院团队完成，发表于《Frontiers in Neuroscience》，旨在量化影像静默表型患病率并以溶栓后DWI解构其异质性。
主要技术方法
研究人员开展单中心回顾性队列研究，纳入2023年1月至2025年10月于综合卒中中心连续接受静脉溶栓（阿替普酶0.9?mg/kg或替奈普酶0.25?mg/kg）的188例AIS成人。基线均行非增强CT、CT血管成像（CTA）与CTP（128层SOMATOM Definition AS，自动AI平台CTPDoc以延迟不敏感去卷积生成rCBF<30%核心与Tmax>6?s低灌注体积），依双体积联合有无分A/B/C/D四型；D型患者临床可行时于溶栓后24–72?h行DWI，由两名放射科医师盲法判定阳性/阴性/未做，分歧由第三名资深医师裁定，再分D1/D2/D3。主要终点90天mRS 0–2由门诊或电话获取；统计用Kruskal–Wallis、χ2/Fisher精确、TOST等价检验（±10%与±15%界值）、Benjamini–Hochberg错误发现率校正及多变量logistic回归（调NIHSS、年龄、性别、ASPECTS、表型，以A型为参），Python 3.11配statsmodels与scipy实现。
研究结果
视觉锚定四表型：图示A型（核心56.9?mL、Tmax>6?s 245.6?mL、比4.3）至D型（双零、软件标undefined）印证标准不匹配公式在B/C/D三型（占队列约64%）数学失效。
队列与表型分布：168例可分类中D型69例（41.1%）最大，次为A型61例（36.3%）、C型32例（19.0%）、B型6例（3.6%）；中位年龄61岁，男70.2%，入院NIHSS 6，全队列90天良好预后74.5%。
基线特征：A型NIHSS中位10、ASPECTS 9、机械取栓45.9%、LVO（大血管闭塞）51.4%；D型NIHSS 4、ASPECTS 10、取栓4.3%、LVO 4.4%；组间NIHSS/ASPECTS/LVO/取栓经FDR校正仍显著。
90天功能结局：A型良好预后55.9%（重度残死18.6%）；B/C/D型均>83%（D型84.6%）。C对D的TOST等价检验±10%界p=0.12、±15%界p=0.04（差值的90%CI ?13.9~+12.4%），支持宽界等价但不支持严界等价。
影像静默表型DWI解构：62例有DWI的D型中D1 42例（60.9%，NIHSS 4，后循环38.1%，良好预后80.5%）、D2 20例（29.0%，NIHSS 2，后循环5.0%，良好预后94.1%，65%达mRS=0）、D3 7例（10.1%，NIHSS 6，良好预后85.7%）。全队列DWI阴性24例其中20例在D型，DWI阴性者良好预后92% vs 阳性75%，完全恢复（mRS=0）52% vs 35%。
阈值敏感性现象：代表D1病例在rCBF<40%可检出0.7?mL侧脑室旁低灌注，rCBF<30%与<20%均为0?mL，提示部分D1系亚CTP阈值缺血而非真无缺血（单例假设生成）。
多变量预测：161例完整数据中NIHSS为唯一显著预测因子（OR 0.83/点，95%CI 0.75–0.91，p<0.001），模型AUC 0.823；表型指示符调NIHSS后方向一致但不显著，提示表型间结局差主要由临床严重度承载。
讨论部分总结
研究人员指出三点主发现：影像静默为真实世界溶栓队列最大单一表型（41.1%）；其非单一实体，DWI重分类61%为CTP漏检真缺血、29%为DWI阴性高完全恢复群；D1富集后循环（38.1%）揭示前循环优化CTP对脑干/小脑/丘脑敏感度缺口。D2占整体溶栓队列约12%处卒中模拟病文献上限，但因缺独立临床裁定与随访影像仅作上限估计；溶栓后DWI未参与实时决策，故不能推及溶栓前价值。阈值松弛（rCBF<40%）可露亚阈值灶，但系单例假设。方法学上提醒灌注研究勿将C/D型当“不可评估”剔除致谱偏倚，应报告其患病与转归。局限含单中心回顾、DWI非全员、缺症状性颅内出血安全终点、B/D3亚组小、未分溶栓药剂、后循环靠报告文本判定、DWI病灶未量化体积。
结论翻译
影像静默表型——即CTP上无可测缺血核心或低灌注的AIS患者——占本队列连续溶栓者41%，其内异质性可被DWI直接化解。约61%影像静默者DWI阳性，提示CTP漏检的真缺血（以后循环为主）；约29% DWI阴性且完全恢复率高，富集卒中模拟病或短暂性缺血事件但非等同裁定诊断。代表CTP图像证实标准不匹配比公式在约60%病例数学失效，此现象于常规临床软件可直接观测。本发现为假设生成性质；因MRI获于溶栓后未指导实时治疗，数据支持对CTP静默溶栓候选者前瞻评估溶栓后DWI，而非即刻更改溶栓前流程。研究人员建议卒中登记处将影像静默与DWI不一致表型与常规不匹配剖面并列报告。
