《Discover Health Systems》：A rapid qualitative analysis of health care worker and community focus groups on determinants and implementation strategies for long-acting PrEP in antenatal and postpartum settings in Kenya
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背景：新型长效（LA-）PrEP制剂在HIV预防中已显示出有效性，且其在妊娠期及哺乳期的安全性证据日益增多。长效PrEP在生殖健康环境中的实施存在独特考量，然而相关的实施数据十分匮乏。研究人员识别了孕妇及产后妇女长效PrEP实施的潜在障碍、促进因素及策略。
背景：新型长效（LA-）PrEP制剂在HIV预防中已显示出有效性，且其在妊娠期及哺乳期的安全性证据日益增多。长效PrEP在生殖健康环境中的实施存在独特考量，然而相关的实施数据十分匮乏。研究人员识别了孕妇及产后妇女长效PrEP实施的潜在障碍、促进因素及策略。
方法：研究人员开展了一项定性研究，采用焦点小组讨论（FGDs）的方法，研究对象为五家诊所的医护人员（HCW）以及与孕妇和产后妇女PrEP服务相关的社区咨询委员会（CAB）成员。访谈指南依据EPIS和CFIR框架制定。医护人员焦点小组讨论中包含一项对长效PrEP提供所需信息、培训或支持策略进行优先排序的活动。研究人员采用快速定性分析（RQA）方法，识别将长效PrEP整合至生殖健康环境中的促进因素和障碍，并匹配潜在的实施策略。
结果：2023年8月至10月期间，共开展了9场焦点小组讨论，涉及45名参与者（其中5场为医护人员焦点小组，4场为社区咨询委员会成员焦点小组）。讨论中识别出相互关联的决定因素，包括培训、资金、人员配置和社区宣传。部分策略明确针对相应障碍（如持续性培训以应对知识获取问题）。然而，一些障碍尚无明确解决方案，如长效PrEP药物可及性以及开展培训和社区宣传所需资金的获取问题。优先排序活动揭示了长效PrEP实施所需的共同资源（如国家指南、培训和人员），但其重要性因地区而异。研究还识别出广泛的实施策略，如交通经济激励、利用社区卫生服务提供者开展社区宣传，以及将长效PrEP整合至计划生育诊所等。
结论：医护人员和社区咨询委员会成员对新长效PrEP方案的前景持乐观态度，并识别了重要的障碍和策略以供考量。未来研究应考虑对实施策略进行优先排序，并评估策略对实施障碍的影响。本研究强调了为孕妇和产后妇女提供长效PrEP选择的重要性和潜在影响。
**肯尼亚产前及产后长效PrEP实施决定因素与策略的快速定性分析：研究解读**
**研究背景与现存问题**
在全球HIV高负担地区，孕妇和产后妇女的HIV新发感染率几乎是普通人群的两倍。世界卫生组织（WHO）推荐在高HIV发病率地区为孕妇和产后妇女提供口服暴露前预防（PrEP）服务，尽管口服PrEP对孕妇、哺乳期妇女及其婴儿的安全性和有效性已得到证实，但其实际使用率仍然较低。将口服PrEP整合至生殖健康服务环境（如母婴健康（MCH）诊所、产前保健（ANC）诊所和计划生育（FP）诊所）已被证实可改善服务获取、提高服务质量和患者满意度。然而，现有研究亦识别出显著的整合障碍，包括工作人员时间负担、人员短缺、PrEP培训不足、提供PrEP服务的隐私空间有限以及缺乏系统性的推广机制。
新型长效（LA-）PrEP制剂，如每两月注射一次的卡博特韦（CAB-LA）、每半年注射一次的来那卡帕韦（LEN）以及每月更换达匹韦林阴道环（DVR），在HIV预防中展现出良好效果，且其在妊娠期和哺乳期人群中的安全性证据日益增多。确保妊娠期和产后高质量的PrEP服务，需要理解社区的作用、评估PrEP整合对工作量和就诊量的影响、考察提供者的态度和信念，并确保提供者接受临床服务培训。然而，目前针对这一特殊情境的实施数据十分匮乏。随着各国致力于新长效PrEP制剂（LA-PrEP）的监管审批和引入，早期实施研究有助于缩小研究与实践之间的鸿沟。
**研究目的**
本研究旨在识别肯尼亚孕妇和产后妇女采用和接受LA-PrEP的潜在机构层面障碍和促进因素，并确定相应的实施策略。
**研究开展与主要结论**
本研究是一项探索性定性研究，采用内容分析法，于2023年8月至10月间在肯尼亚基苏木郡和夏亚郡的五个研究点开展。研究共进行9场焦点小组讨论（FGDs），涵盖45名参与者，其中5场为医护人员（HCW）小组，4场为社区咨询委员会（CAB）成员小组。研究采用探索、准备、实施、维持（EPIS）框架和更新版实施研究综合框架（CFIR）指导访谈指南制定。医护人员焦点小组还开展了一项优先排序活动，以确定提供LA-PrEP所需的信息、培训或支持资源。研究人员运用快速定性分析（RQA）方法对数据进行归纳总结，并依据实施变革专家推荐（ERIC）策略对实施策略进行分类。
**关键技术与方法**
研究人员采用以下主要技术方法：第一，基于半结构化访谈指南和CFIR框架，采用快速定性分析（RQA）方法进行数据合成与分析，此方法适用于时间敏感的实施研究，能在保持数据丰富性和严谨性的同时快速识别决定因素和策略。第二，采用探索、准备、实施、维持（EPIS）框架和更新版实施研究综合框架（CFIR）作为理论指导，其中EPIS框架侧重于实施阶段的分期考量，CFIR框架则用于系统化识别多层次实施决定因素。第三，运用实施变革专家推荐（ERIC）实施策略分类系统，对参与者提出的实施策略进行标准化归类和分析。第四，采用矩阵分析技术，以焦点小组讨论为行、总结域为列构建分析矩阵，进行主题提取和CFIR决定因素编码。研究样本来源为肯尼亚基苏木郡和夏亚郡的五个诊所，该地区成人HIV患病率为19.9%（孕妇中高达28%）。第五，采用优先排序活动方法，由医护人员对实施所需资源按实施难易程度和帮助程度进行排序。
**研究结果**
**跨领域的LA-PrEP实施决定因素**：基于CFIR框架的分析显示，培训、资金、人员和社区宣传等决定因素相互关联、彼此依赖。培训被认为是核心决定因素，与资金、人员、服务地点和社区污名等因素相关联。资金资源被认定为支持培训活动、报销参与者交通费用及确保所需物资可用性的必要条件。人员保留被视为关键决定因素，需通过培训和财政激励措施予以保障。
**干预特征领域**：参与者和社区咨询委员会成员普遍认为注射型PrEP相比每日口服PrEP具有显著优势，因其使用隐蔽且给药方案便捷。部分参与者知晓近期临床试验，并提及每两月及每半年注射型PrEP的高有效性。然而，他们强调孕妇和产后妇女将特别关注其对婴儿的安全性。注射型PrEP被认为给药简便，可类似计划生育注射剂方式整合至诊所服务中。成本问题亦被提出，包括参与者的经济承受能力。
**外部环境领域**：社区咨询委员会成员指出，当地态度可能对长效制剂的隐蔽性产生负面解读，从而加剧污名化。偏远社区的信息基础设施受限和环境干扰可能延迟新LA-PrEP选项的认知和采用。成功的实施需要政府、卫生服务提供者和社区领袖之间的强有力合作。地方领袖（包括村长、宗族长老、教会领袖、社区健康志愿者、酋长及其助理）被认为是重要的舆论领袖。国家和政府层面的指南对于LA-PrEP实施至关重要。
**内部环境领域**：参与者和社区咨询委员会成员将LA-PrEP与计划生育实施进行类比。部分医护人员认为可将其顺利整合至现有服务（如计划生育），而另一些则对有限空间和高工作量表示担忧。对于多种PrEP选项的加入对工作流程的影响存在不同意见：部分认为因给药频率降低且与现有计划生育流程吻合而可减少工作量，另一些则指出他们已不堪重负，注射型选项可能增加服务需求。医护人员对通过适当培训有效提供多种PrEP选项咨询表达信心，但警告数据不足可能导致注射犹豫，类似COVID-19疫苗所观察到的现象。持续性培训或复训被认为有助于掌握最新信息并培训新员工。参与者对仅少数人员接受培训而其他人缺乏信息表示担忧，社区咨询委员会特别提及外部实施伙伴“退出”情况下的服务连续性问题。
**个体层面**：参与者强调政府领导在确保PrEP稳定供应方面的作用，国家间关系可决定诊所层面的PrEP可及性。医护人员报告能够胜任多种PrEP选项（包括LA-PrEP）的咨询工作。部分个体表示患者可能对新方法存在顾虑，如害怕阴道环在体内“消失”、产后妇女对阴道内选项尚未做好准备，以及孕妇发现阴道环置入不适等。社区卫生服务提供者（CHPs）和青年团体被认为是有效的PrEP教育渠道。
**实施过程**：医护人员强调评估孕妇和产后妇女需求以推荐最适合的PrEP方法的重要性。
**系统与干预特征**：社区咨询委员会成员强调需要可靠的供应链，确保注射型PrEP和阴道环在社区了解这些选项后能够及时获得。外部捐助者在可持续性方面发挥关键作用。存在对伙伴（如提供PrEP药物的机构）撤出支持后PrEP项目可能崩溃的担忧。部分捐助者倾向于培训自身工作人员而非机构医护人员，造成知识和实施能力方面的缺口。
**LA-PrEP实施支持策略**：参与者和社区咨询委员会成员的讨论识别了跨越六个ERIC策略群的实施策略。为提升可接受性，建议调整LA-PrEP选项以纳入避孕功能，可能提高社区接受度。基础设施变更方面，识别了具备注射条件的替代服务点（如计划生育诊所），并将服务扩展到可信赖的社区场所（如药房）。利益相关者参与方面，政府工作人员、社区卫生服务提供者和教师被视为推广LA-PrEP的关键意见领袖。消费者参与方面，建议采取多方位宣传策略，包括入户宣传、药房信息投放和大众媒体利用，但强调初期信息应来自可信赖的本地来源（如村长和社区卫生服务提供者）。培训方面，强调持续教育对医护人员自信提供多种PrEP选项咨询的必要性。财务方面，交通费用报销被视为鼓励诊所复诊和检测的可行方案。
**策略优先排序**：医护人员讨论识别了实施LA-PrEP所需的关键工具、资源和支持，共同主题包括培训、空间、物资和指南。然而，各焦点小组在“实施难易度”和“最有帮助”方面的资源优先排序存在差异，反映不同地区基于现有资源和基础设施的具体需求和考量。
**讨论与结论**
本研究基于CFIR和ERIC框架，在肯尼亚生殖健康服务环境中识别了LA-PrEP实施的多层次决定因素和策略。培训、资金和人员等决定因素具有内在相互依赖性。部分策略明确针对特定障碍，但药物可及性和培训资金等障碍尚无明确解决方案。策略的适用性因地区而异，提示需要多管齐下的实施方法。
研究中识别的许多实施障碍是每日口服PrEP的长期性障碍，但部分为LA-PrEP方法的独特考量。医护人员对DVR在孕妇中的接受度表示担忧，现有证据表明DVR对孕妇安全且可接受，初期顾虑往往随着使用经验增加而缓解。相比之下，医护人员对CAB-LA注射能力表现自信，可借鉴注射避孕药具的经验。LA-PrEP的隐蔽性可能减少每日服药相关的污名，但也存在新的污名风险，如在HIV诊所注射可能与HIV相关护理产生关联。
值得注意的是，机构领导层参与这一在既往研究中被强调的促进因素未在本研究中出现。未来研究应考虑定量评估诊所服务可用性和准备度，以及应用WHO卫生系统构建模块框架评估ANC系统的准备情况。
本研究的局限性包括：提供者识别的策略可能与客户获取信息或服务的偏好不一致；缺乏LA-PrEP实际交付经验可能限制预测准确性；部分决定因素和策略缺乏MCH情境特异性；有目的的抽样可能排除PrEP整合水平较低诊所的视角；社区咨询委员会成员与PrEP研究项目的关联可能引入乐观偏倚。
**研究结论**
肯尼亚的医护人员和社区咨询委员会成员描述了由培训、资金和社区宣传等要素构成的复杂实施决定因素网络，其中多项策略针对知识获取等障碍。然而，药物可及性和资金来源等未解决障碍仍是重大挑战。未来研究应聚焦于优化和优先排序实施策略、探索额外障碍，并整合客户视角，以确保LA-PrEP实施既有效又符合孕妇和产后妇女的需求。本研究的发现为LA-PrEP在产前保健环境中引入时的项目规划和政策考量提供了初步证据基础。
