《International Journal of Legal Medicine》：Sentinel injuries in child abuse: a multidisciplinary approach
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儿童虐待是一个重大的公共卫生和法医学问题，常常被漏诊，并与严重的短期和长期后果相关。哨兵损伤（SI）——轻微且无法解释的临床表现如瘀伤和骨折——通常是虐待的首个临床指标，并可能先于更严重的事件发生。因此，其早期识别对预防至关重要。本叙述性多学科图文综述利用卡利
儿童虐待是一个重大的公共卫生和法医学问题，常常被漏诊，并与严重的短期和长期后果相关。哨兵损伤（SI）——轻微且无法解释的临床表现如瘀伤和骨折——通常是虐待的首个临床指标，并可能先于更严重的事件发生。因此，其早期识别对预防至关重要。本叙述性多学科图文综述利用卡利亚里大学医院确诊的示例性法医放射学病例，对SI的临床、放射学和法医学方面提供多学科概述。这些病例按解剖区域组织，重点关注虐待性头部创伤（AHT）、肋骨骨折、干骺端骨折以及具有较高虐待特异性的瘀伤模式。鉴别诊断，包括骨脆性和凝血功能障碍，也必须予以考虑。影像学检查，特别是骨骼检查及随访、胸部和颅脑检查，发挥核心作用但应用往往不一致。虐待诊断的概率性本质要求将医学发现与社会心理、情境和调查信息相结合。涉及儿科医生、放射科医生、眼科医生和法医学专家的多学科方法，对于支持准确的医学法律评估和及时的保护性干预至关重要。
**儿童虐待中的哨兵损伤：多学科方法论文解读**
**一、研究背景与问题**
儿童虐待是一个重大的公共卫生和法医学问题。根据世界卫生组织的定义，儿童虐待是指对未成年人的虐待或忽视，涵盖性虐待、身体虐待、情感虐待、忽视、疏忽或剥削等各种形式。施虐者几乎总是父母，在低收入家庭、强烈依赖照护者的儿童以及施虐者患有健康障碍或酒精/药物成瘾的情况下尤为常见，据报道发病率为每1000名婴儿中25.3例。然而，由于该问题在很大程度上被漏报，虐待发病率的流行病学数据实质上并不可靠。
医院特别是急诊科是发现虐待的关键场所，但漏诊仍是一个重大问题，仅有5%至8%的儿童虐待病例被识别。受虐待的婴儿常表现为临床上隐匿的骨骼和颅内损伤，尤其是在24个月及以下的儿童中。早期儿科识别、标准化儿科影像学以及基于验证工具的临床路径对于检测婴幼儿身体虐待十分必要。临床决策基于所谓的哨兵损伤（SI）——即婴幼儿中轻微甚至孤立的体格发现，如瘀伤、烧伤、骨折或无法解释的皮肤痕迹。当注意到这些损伤时，应提高对可能虐待的怀疑，特别是当其来源的任何解释都不可信时。
**二、研究目的与意义**
本研究旨在描述提示并相对特异于儿童身体虐待的主要临床和放射学发现。研究人员从按解剖区域划分的放射学病例出发，这些病例的诊断均经刑事判决确认，主要目的是为儿科医生和普通放射科医生的日常实践提供该主题法医学方面的见解，以及这些具有挑战性病例的管理和解释指南。该研究发表于《International Journal of Legal Medicine》。
**三、关键技术方法**
本研究为叙述性多学科图文综述。研究人员使用了卡利亚里大学医院确诊的示例性法医放射学病例，这些病例的诊断经刑事判决确认。病例按解剖区域（头颈部、躯干、四肢）进行组织分类。采用的关键影像技术包括：骨骼检查及2周后随访影像、非增强CT头部扫描、MRI（包括T1加权、T2加权和磁敏感加权成像SWI）、胸部CT、三维重建和最大强度投影（MIP）重建、光学相干断层扫描和数字广角眼底摄影用于视网膜成像。
**四、研究结果**
**4.1 哨兵损伤（SI）系统**
SI是幼儿中常先于更严重虐待发生的损伤，可作为临床医生的警示信号。在一项包含200名受虐婴儿的队列研究中，27.5%的婴儿曾有先前的SI。早期识别为二级预防提供了机会，可中断不断升级的虐待行为，降低发病率和死亡率，并允许及时对儿童和家庭进行保护性干预。儿科风险分层必须整合发育阶段和活动能力，非行走婴儿（小于12个月）的某些肱骨和股骨干骨折比行走幼儿相同模式的骨折具有显著更高的虐待可能性。临床检查应在良好光线下检查所有皮肤，包括头皮、眼睛、口腔、耳朵、颈部、胸部、腹部、背部、臀部、手、脚和生殖器区域。软组织或保护部位的瘀伤强烈提示虐待。
**4.2 放射学检查**
美国儿科学会建议所有疑似受虐待的2岁以下婴幼儿接受完整的放射学骨骼检查，并在2周后进行随访影像。在疑似或确认虐待时，评估应扩展到兄弟姐妹和共同居住的幼儿。多达三分之一的虐待病例存在骨骼骨折；5岁以上儿童的绝大多数骨折与虐待无关，但婴儿中高达56%的骨折由虐待导致。骨骼损伤在以下情况下特别可疑：儿童不能行走、被归类为SI、多发/不同时期，以及转诊延迟。
**4.3 头部和脊柱创伤**
婴儿头部损伤现被归类为虐待性头部创伤（AHT），是儿童虐待致死的主要原因。暴力摇晃（伴或不伴撞击）导致婴儿头部和薄弱的颈部肌肉前后甩动，剪切桥静脉并损伤脑组织。双侧、多层视网膜出血延伸至周边可显著增加AHT的可能性。硬膜下血肿是AHT中最常见的损伤；由桥静脉破裂引起。最强烈支持虐待怀疑的影像模式是双侧和半球间模式。
**4.4 躯干**
4岁以下儿童躯干瘀伤可能高度特异于虐待。肋骨骨折对虐待的阳性预测值约为71%，3岁以下儿童后/后内侧肋骨骨折则升至约95%。初次X线检查可能漏诊肋骨损伤，约2周后进行的随访骨骼检查可使骨折检出率提高达30%，并改善损伤定时的准确性。肩胛骨和胸骨骨折被认为是虐待的强指标。
**4.5 四肢**
6岁以下儿童上臂和大腿前侧瘀伤具有可疑性。经典干骺端病变代表最具特异性的虐待SI，由干骺端的扭转和牵拉应力引起。长骨骨折对儿童虐待的特异性较低，但一些作者报告1-2岁以下非行走儿童的骨干骨折，尤其是肱骨和股骨干骨折应被视为可疑。下肢中，干骺端角部骨折最常见于胫骨和股骨远端。
**4.6 综合儿童轮廓模型**
研究人员提出了一个概念性教育方案，以综合儿童轮廓模型呈现，根据儿童年龄组和受累解剖区域说明如何解释虐待的潜在指标。该模型使用颜色编码区域用于教学目的，区分更提示非意外损伤的发现、需要进一步临床/法医学/放射学评估的发现，以及更常见与意外创伤一致的发现。
**五、讨论与结论**
SI的早期识别对于预防进一步伤害至关重要。潜在虐待病例的检查过程是渐进性和多学科性的。虽然虐待诊断本质上是概率性的，但循证过程是强制性的。由于施虐者和受害者通常不合作，虐待的诊断——本质上是概率演绎性的——需要将医学发现与社会心理、现场和情境信息相结合。儿科医生应在外部检查发现相关病变时立即请求法医学专家的参与。当报告的创伤和/或临床特征可疑时，至少两名放射科医生（最好是法医放射科医生）应加入团队。在AHT病例中，还应考虑专科视网膜影像学眼科医生。医疗团队应力求向调查人员提供清晰、非技术性的发现和诊断确定性摘要，而儿科医生常充当影像学、实验室结果和法医学伙伴之间的翻译者。强烈建议在机构层面实施标准化儿童虐待协议，包括强制性的多学科团队培训，以减少漏诊并确保及时的保护性干预。
