《Journal of NeuroVirology》：Possible involvement of viral infection in the pathogenesis of myasthenia gravis
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种慢性自身免疫性疾病，涉及神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）的靶向攻击，主要由针对乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor, AChR）的自身抗体驱动。虽然遗传易感性是一个因素，但环境触发因素，特别是病毒感染，正日益被研究为MG发病机制的潜在促成因素。本综述探讨了病毒病原体与MG之间的复杂相互作用，重点阐述了分子模拟（molecular mimicry）、旁观者激活（bystander activation）以及通过Toll样受体（Toll-like receptors, TLRs）异常刺激先天免疫通路等机制。包括EB病毒（Epstein?Barr virus, EBV）和细小病毒B19（parvovirus B19）在内的关键DNA病毒已在增生性胸腺组织和胸腺瘤中被检测到，提示它们可能维持局部自身反应性B细胞的激活。此外，近期临床数据强调了RNA病毒（尤其是SARS-CoV-2）作为新发MG和肌无力危象的重要触发因素的作用。尽管有大量证据将病毒感染与MG联系起来，但仍需进一步的机制性研究和大规模观察性研究，以明确确立因果关系并优化针对这些病毒诱导免疫反应的治疗策略。
**引言**
**重症肌无力：疾病与治疗**
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ）的自身免疫性疾病，其特征是由自身抗体介导的突触传递障碍导致的波动性骨骼肌无力和易疲劳性。该疾病最显著的相关自身抗体是针对乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor, AChR）的抗体，约85%的全身性症状患者存在该抗体。较少见的情况下，患者体内存在针对肌肉特异性激酶（muscle-specific kinase, MuSK）或脂蛋白受体相关蛋白4（lipoprotein receptor 4, LRP4）的自身抗体，或者对已知自身抗原呈血清阴性，提示可能存在低亲和力抗体、未知抗原靶点或非抗体依赖性免疫机制。
在AChR-MG中，致病性抗体主要属于IgG1和IgG3亚类，导致补体激活、膜攻击复合物（membrane attack complex, MAC）形成以及突触后膜的结构损伤，凸显了补体介导机制在疾病发病机制中的相关性。此外，AChR内吞作用导致的抗原调节以及AChR的功能阻断是导致NMJ功能障碍的其他自身抗体介导过程。
MG是一种临床和免疫学异质性疾病，可根据致病性自身抗体的存在、临床表现、发病年龄以及胸腺在发病机制中的参与情况分为不同亚组。MG通常在发病时表现为眼部症状（眼肌型MG），但后期可进展为全身型（全身型MG），累及延髓肌、肢体肌和呼吸肌。此外，MG常被分为早发型（early-onset MG, EOMG，<50岁）和晚发型（late-onset MG, LOMG，>50岁），二者的免疫病理学特征有所不同。胸腺组织病理学是AChR-MG的一个标志性特征。伴异位生发中心（germinal centers, GCs）的胸腺增生常见于AChR-EOMG患者，而胸腺瘤则与EOMG和LOMG均有关联。慢性炎症和Toll样受体（Toll-like receptor, TLR）介导的先天免疫激活已被证明可通过促炎细胞因子的局部产生以及伴随T细胞和B细胞失调的异常抗原呈递，触发并维持MG患者滤泡增生性胸腺中的抗AChR自身免疫。在此背景下，调节性T细胞（regulatory T cells, Tregs）的功能受损可导致免疫调节的整体丧失。在胸腺增生和胸腺瘤相关性MG中，均观察到T细胞选择缺陷和Treg抑制功能受损，这可能促进自身反应性T细胞和B细胞的扩增，最终驱动自身抗体的产生。
MG的治疗管理遵循阶梯式算法，根据疾病严重程度、自身抗体状态和患者临床特征进行调整。一线对症治疗包括乙酰胆碱酯酶抑制剂，而长期疾病控制依赖于免疫抑制（immunosuppressive, IS）疗法，如皮质类固醇（例如泼尼松）和非甾体类IS药物（例如硫唑嘌呤）。胸腺切除术是针对特定AChR阳性全身型MG患者的治疗选择，即使在没有胸腺瘤的情况下也是如此，因为与单独使用泼尼松治疗相比，其已显示出长期临床获益。
靶向治疗已将MG治疗范式转向精准医学，为难治性常规免疫抑制剂的患者提供了关键替代方案。下游策略包括补体抑制剂（用于预防AChR阳性MG患者的终末级联损伤）和新生儿Fc受体（FcRn）拮抗剂（可加速致病性IgG的清除）。相反，上游B细胞耗竭在MuSK-MG患者中非常有效，尽管其在AChR-MG患者中的成功率可能受到长寿命浆细胞存在的限制。
**可能的病毒参与**
病毒感染已被牵涉到多种神经肌肉疾病的发病机制中，其机制涉及病毒病原体、免疫系统和神经肌肉组织之间的复杂相互作用。在这些疾病中最常被关联的病毒包括肠道病毒、黄病毒、疱疹病毒以及近年来的SARS-CoV-2。神经肌肉受累可能源于病毒对运动神经元或肌纤维的直接入侵（如脊髓灰质炎病毒和SARS-CoV-2），或者更常见的是由失调的免疫反应和持续性炎症驱动的免疫介导机制。事实上，越来越多的证据表明，免疫介导的过程（而非直接的病毒细胞病变效应）是大多数病毒相关神经肌肉疾病的原因。在此背景下，病毒诱导的免疫失调可能通过促进慢性炎症、损害免疫耐受以及促进自身反应性淋巴细胞的激活和扩增，促成MG患者的自身免疫启动和持续存在。与其多因素病因一致，MG被认为源于遗传易感性和环境触发因素之间的复杂相互作用。在环境因素中，感染性病原体（特别是病毒）已被提出作为AChR-MG患者胸腺内免疫失调的潜在促成因素，可能通过TLR信号通路的异常激活实现。因此，病毒感染可能通过多种非互斥机制促进自身免疫反应的启动和进展，包括诱导局部胸腺炎症、激活先天免疫通路、分子模拟和旁观者激活。
这些机制对于能够在免疫豁免或淋巴组织中持续存在的病毒尤为相关，如EB病毒（Epstein–Barr virus, EBV）、其他人类疱疹病毒和细小病毒B19。更具体地说，大多数MG患者中观察到的慢性胸腺炎症提示，持续性病毒可能促成该疾病的胸腺内病因机制。在此背景下，研究主要集中在胸腺和肠道。胸腺是免疫系统成熟所必需的主要淋巴器官，特别是T细胞发育和自身反应性T细胞克隆的清除。病毒感染后，胸腺微环境可能无法有效清除自身反应性T细胞，从而促进自身免疫。具有胸腺嗜性的持续性DNA病毒，如EBV和细小病毒B19，已在胸腺上皮细胞、B细胞和异位生发中心中被检测到，支持它们在维持局部免疫激活中的潜在作用。此外，EBV和巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）已被提出可激活胸腺内的先天免疫信号，产生有利于自我耐受丧失并促进自身免疫的促炎环境。除胸腺外，肠道已成为参与MG病理生理的另一个关键部位。病毒感染可能导致肠道菌群失调，MG患者通常表现出改变的肠道微生物组，其特征是细菌多样性降低、特定分类群（如厚壁菌门Firmicutes）的耗竭以及与免疫调节和炎症相关的菌门（如变形菌门Proteobacteria和拟杆菌门Bacteroidetes）的富集。这种改变的微生物景观与全身性炎症相关，并可能挑战免疫平衡，从而促进或加剧MG患者的自身免疫机制。
当病毒抗原与NMJ蛋白（例如AChR）具有结构相似性时，可能发生分子模拟，这已在几种疱疹病毒（如带状疱疹病毒varicella zoster virus, VZV和单纯疱疹病毒1型herpes simplex virus-1, HSV1）和RNA病毒（如西尼罗病毒West Nile virus, WNV和登革病毒dengue virus, DENV）中被假设。而抗病毒反应诱导的强烈炎症可启动或增强自身免疫过程，最终破坏免疫自我耐受。
TLRs在后者所涉及的分子通路中发挥核心作用。这些先天免疫传感器检测保守的病原体相关分子模式，并启动塑造炎症反应的下游信号级联。在MG患者的外周血单核细胞和胸腺组织中已报道TLR表达的改变，其中TLR9水平与疾病严重程度相关。此外，TLR7和TLR9在MG患者的胸腺中均过表达，尤其是在活动性EBV感染存在时，它们可能促进异常的B细胞激活并维持胸腺内自身免疫。类似的通路也牵涉到对其他病毒核酸的反应中，支持趋同性炎症机制而非不同的病毒特异性通路的假说，并为下文讨论的几种病毒关联提供了一个共同框架。
**重症肌无力与DNA病毒**
总体而言，文献数据（下文将详细描述）强调了持续性病毒感染（EBV和脊髓灰质炎病毒）、慢性炎症、MG患者胸腺中B细胞失调伴生发中心形成以及自身免疫发展之间的致病联系。具体而言，滤泡增生特有的慢性胸腺内炎症（可能由病毒感染触发或维持）可能促进B和T淋巴细胞浸润胸腺，促进旁观者激活，并诱导异常免疫细胞活化。这些过程最终可导致针对局部表达的自身抗原（如胸腺上皮细胞（thymic epithelial cells, TECs）和肌样细胞表达的乙酰胆碱受体AChRs）的自身致敏。
此外，由慢性炎症和病毒再激活（尤其是EBV再激活）导致的B细胞耐受破坏，已被提出作为驱动B细胞（包括产生自身抗体的自身反应性克隆）异常激活和扩增的关键机制。该过程有助于维持胸腺内的自身免疫反应，并支持其在周围免疫系统中的持续性。
**重症肌无力与人类疱疹病毒**
**EB病毒**
在所有已知病毒中，EBV因其促进异常B淋巴细胞激活和存活的能力，已被提出作为诱导自身免疫性疾病（包括MG）的主要候选病毒。具体而言，已描述了四种不同的潜伏期形式，每种都以病毒蛋白和EBV编码RNA（EBERs）的独特表达模式为特征。多项研究在胸腺瘤患者的术前分析中报告了EBV的存在，表明该病毒与胸腺恶性肿瘤之间存在关联。
值得注意的是，一项研究显示，MG相关胸腺瘤患者中EBV检出频率显著高于非MG胸腺瘤患者，EBV DNA和EBER1阳性率分别达到53.8%和84.6%。大多数EBV阳性胸腺瘤的特征是既往潜伏感染，这得到EBV潜伏蛋白的分离以及潜伏EBNA2、晚期gp350/220和早期BZLF1裂解转录本同时缺失的支持。
此外，MG患者胸腺组织内EBV感染B细胞的存在已被频繁描述。McGuire等人（1988）在6例MG患者中的4例（66.7%）和5例非MG患者中的2例（40%）中检测到EBV。2010年，Cavalcante等人报告了MG患者胸腺中携带EBV的B细胞和浆细胞的异常积聚；具体而言，他们从MG患者的增生性和退化性胸腺中分离出病毒DNA以及裂解和潜伏转录本和蛋白质。这些因素在对照胸腺中不存在，支持EBV感染与MG患者胸腺中慢性B细胞激活之间的关联，尽管因果关系仍未得到证实。同样，同一小组的后续研究显示，在19例MG患者的胸腺中，有12例（63%）存在EBV DNA和潜伏/裂解转录本。此外，已报道高滴度的抗EBV核抗原1（EBNA-1）抗体与早发型MG之间存在显著关联。
然而，一些研究未能支持EBV与MG发病之间的关联。例如，Meyer等人（2011）在25例早发型MG患者中未发现裂解或潜伏EBV感染的证据，中国MG患者的胸腺样本中也未发现EBV感染的证据。此外，另一项研究仅在16例MG患者胸腺标本中的6例（37.5%）中发现了极低水平的EBV DNA，提示病毒复制在MG个体中罕见。多种局限性可能解释这些相互矛盾的发现。报告阳性关联的组织研究在小队列中进行，限制了其统计功效和可靠性。此外，使用不同的检测策略，包括基于PCR的测定、EBER1原位杂交以及针对裂解和潜伏蛋白的免疫组织化学，阻碍了研究间的直接比较。尽管测定灵敏度的差异可能导致这些差异，但Kakalacheva等人（2011）尽管使用了高灵敏度PCR测定，仍未能支持EBV在MG发病中的作用。相反，对阳性发现的特异性提出了担忧，特别是抗LMP1抗体观察到的核染色，这是一种公认的免疫组织化学假象。组织选择是另一个潜在变异来源，因为大多数报告阳性关联的研究分析了新鲜或速冻胸腺组织，而报告阴性关联的研究则依赖于福尔马林固定石蜡包埋（formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE）标本。值得注意的是，报告阴性关联的研究验证了核酸完整性和适当的检测性能。此外，与新鲜冷冻组织相比，FFPE材料更容易受到污染，从而增加假阳性风险，并加强了阴性数据的可靠性。最后，鉴于EBV在成年人群中的高血清阳性率，病毒DNA或抗EBV抗体滴度升高的检测可能反映浸润性B淋巴细胞中的潜伏旁观者感染，而非病毒在疾病发病机制中的主动参与。总体而言，这些考量强调了需要进行采用标准化组织采样和病毒检测方法的更大规模研究，以阐明EBV在MG中的作用。尽管存在这些局限性，已提出几种生物学上合理的机制来解释EBV如何促成MG发病，包括调节TLR介导的免疫应答、在传染性单核细胞增多症期间产生自身反应性T细胞克隆、病毒与自身抗原之间的抗原交叉反应性，以及预先存在的自身反应性B细胞的永生化。此外，III型潜伏期刺激炎性细胞因子的产生和强效T细胞激活，感染细胞作为抗原呈递细胞（antigen-presenting cells, APCs）驱动自身反应性B和T细胞的增殖。
**其他人类疱疹病毒**
在人类α疱疹病毒方面，一些研究报告VZV感染很少在MG发病前发生，尤其是在儿童中。不同的病例报告描述了原发性水痘感染后约两周出现急性眼肌或眼延髓肌无力，临床特征包括波动性上睑下垂、易疲劳性眼外肌无力和低频重复神经刺激的特征性递减反应，尽管未检测到抗AChR抗体。来自儿科患者的其他观察结果，包括水痘感染后不久发展为MG的病例，提示VZV诱导的免疫激活可能促成疾病启动。更广泛的病毒相关MG队列的证据也显示，带状疱疹感染先于成人MG发病，提示原发性VZV感染和再激活都可能触发易感个体的神经肌肉自身免疫。
此外，提出了HSV-1/2参与MG发病机制的机制模型。基于分子模拟假说，MG患者的自身抗体已被证明可结合与AChRα亚基区域同源的HSV1糖蛋白D表位，提示潜在的交叉反应性自身免疫触发因素。然而，流行病学研究未报告MG患者中HSV1/2患病率增加，现有临床数据不支持HSV作为常见起始因素。
关于β疱疹病毒的首次科学报告出现于1978年，提示持续性胸腺感染（尤其是CMV）可能通过胸腺上皮细胞的抗原改变以及随后的交叉反应性自身抗体产生，诱导耐受性丧失。这些发现与血清学分析结果形成对比，后者在104例MG患者与匹配对照组之间未显示CMV抗体滴度的显著差异。最近，Probst等人进行的血清学研究表明，与健康对照相比，MG患者表现出显著升高的CMV特异性IgG滴度（高达八倍）以及对CMV核抗原和pp52的更强反应性，提示可能的慢性或复发性CMV对免疫系统的刺激。最后，Mori等人报告的病例说明了双重自身免疫神经肌肉受累的一个罕见但具有临床信息价值的例子，其中一名患者在CMV感染后不久同时发展为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP）和MG。CMV IgM/IgG滴度升高，加上抗AChR抗体水平增加，提示潜在的感染后自身免疫激活。
其他疱疹病毒，如人类疱疹病毒6型（human herpesvirus 6, HHV6）和人类疱疹病毒7型（human herpesvirus 7, HHV7），在MG患者和非MG对照的胸腺组织中均频繁检出。对新鲜胸腺样本的最新分析显示，HHV6和HHV7 DNA在MG和对照组织中的检出频率相似，但在MG患者中并未富集，表明它们的胸腺持续存在可能反映背景病毒潜伏性而非致病触发因素。尽管HHV6在实验模型中有耗竭胸腺细胞的能力，引发对其影响胸腺免疫调节的理论担忧，但在人类MG中尚未证实类似效应。
**其他DNA病毒**
细小病毒B19与MG的关联最为一致，多项研究已证明在胸腺增生和胸腺瘤的胸腺上皮细胞和异位生发中心中存在细小病毒B19 DNA和VP1/VP2蛋白，支持其与B细胞增生和胸腺内自身免疫激活的可能关联。新兴证据还表明，人多瘤病毒（human polyomaviruses, HPyVs），尤其是HPyV7，在54-62%的MG阳性和MG阴性胸腺瘤患者中被检出，病毒蛋白表达主要定位于肿瘤性胸腺上皮细胞。梅克尔细胞多瘤病毒DNA在36例胸腺瘤个体中的7例（19.4%）中被检出，其中3例在病毒蛋白水平显示弱表达。
**重症肌无力与RNA病毒**
**SARS-CoV-2**
在 hypothesized 促成多种自身免疫疾病自身抗体产生的人类冠状病毒中，SARS-CoV-2因大量关于确诊2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）的患者随后发展出多种类型自身抗体和自身免疫性疾病的报告而受到越来越多的关注。在没有既往病史的患者中，该病毒可诱导新发MG，通常在初次感染后2至6周出现。在已确诊MG的患者中，COVID-19通常作为病情加重或肌无力危象的诱发因素，无论患者抗AChR/抗MuSK抗体是血清阳性还是血清阴性。在第一组研究中，SARS-CoV-2感染被假设为先前未确诊MG（全身型和眼肌型）的潜在触发因素。已在抗AChR抗体或抗肌联蛋白抗体血清阳性或血清阴性的患者中确定了病例。在第二组研究中，SARS-CoV-2感染被认定为肌无力患者MG症状加重的诱发因素，与其血清学状态无关。
关于SARS-CoV-2诱导MG加重的一些更广泛研究也已发表。简要而言，2020年，一项监测实验室确诊或临床疑似COVID-19的MG患者临床病程和结局的努力，促成了国际MG/COVID-19工作组和合作神经学家开发了医师报告的CARE-MG注册登记系统（COVID-19 Associated Risks and Effects in Myasthenia Gravis）。截至2020年10月，注册登记中91例MG患者中的36例已发展为肌无力危象或MG加重，需要抢救治疗。在另一项回顾性研究中，Thomas等人分析了在埃默里大学（美国佐治亚州亚特兰大）收治的39例SARS-CoV-2感染检测阳性的MG患者群体。39例患者中有5例经历了MG加重，定义为重症肌无力基金会（Myasthenia Gravis Foundation of America, MGFA）评分恶化，伴有典型症状如复视、上睑下垂、吞咽困难、构音障碍或无力。8例患者中的6例经历了MG加重，表现为MGFA评分增加，表明临床状况从先前稳定的疾病恶化。进一步的单中心观察性回顾性研究报告了7例有已知MG病史因COVID-19住院的患者在SARS-CoV-2感染后出现MG加重。
值得注意的是，已有记录显示一些MG患者在SARS-CoV-2感染期间或之后其肌无力临床病程未受影响。
**黄病毒**
黄病毒与MG感染之间的可能相关性已在先前的病例报告中描述。DENV血清型2和3在感染发热阶段与神经系统并发症（如MG）相关。Li等人在一项队列研究中调查了DENV感染患者发生自身免疫性疾病的风险，该研究纳入了2000年至2010年间登记的12,506例新诊断DENV阳性患者和112,554例对照，并随访3年。与对照患者相比，DENV感染患者发生自身免疫性疾病（如MG）的风险更高。至少有两份病例报告描述了DENV感染与MG发展之间的相关性：一份由Nata Pramata等人发表，另一份由Lau和Chinnasami发表。在这两个病例中，患者均出现神经系统症状，实验室检测证实了DENV感染和血清中抗AChR抗体（MG的关键标志物）的存在。
WNV感染与MG的关联也受到了研究。对107例确诊为WNV神经侵袭性感染且感染前从未表现出MG症状的患者进行了一项回顾性研究。6例患者在感染后3至7个月出现MG症状。作者提出，人抗WNV抗体与AChR亚基的潜在交叉反应性可介导MG发病。在其他29例抗AChR抗体水平高的MG患者中，抗WNV抗体的存在高于对照组。有趣的是，仅在神经侵袭性WNV感染与MG发病之间存在关联。与DENV一样，WNV感染也可能参与MG症状的加重。寨卡病毒（Zika virus）是黄病毒科的另一个成员，通常与轻微症状相关，尽管其已与神经系统疾病相关联。Molko等人描述了两例确诊ZKV感染的患者，他们发展为胸腺瘤并伴有高水平的抗AChR抗体。
**其他RNA病毒**
后续研究报告了MG与其他RNA病毒之间的可能相关性。在细小核糖核酸病毒（Picornaviruses）中，Cavalcante等人报告在一部分MG患者的胸腺组织中检测到肠道病毒RNA和病毒衣壳蛋白VP1，特别是那些患有胸腺炎或胸腺瘤的患者，而对照受试者的胸腺样本均未检测到阳性。此外，在阳性样本中检测到正链和负链病毒RNA，提示持续性感染。这些发现与先前描述神经病变性和肌肉疾病患者中存在持续性肠道病毒RNA的报告一致。在逆转录病毒（Retroviruses）方面，一些病例报告描述了HIV感染个体在接受抗逆转录病毒治疗后免疫重建后出现抗MuSK MG，而HTLV-I（一种与脊髓病/热带痉挛性瘫痪（HAM/TSP）相关的嗜神经逆转录病毒）已被报告与MG同时发生，并在MG患者的胸腺组织中以高频率检出。在肝炎病毒中，戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEV）的证据最强，新诊断的HEV阳性MG患者中胸腺瘤发生率较高。急性HEV和HAV感染与MG的时间关联也已被描述，而丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）未观察到显著相关性。在披膜病毒（Togaviruses）方面，已报告一例既有MG且免疫抑制的患者出现基孔肯雅病毒（Chikungunya virus, CHIKV）感染的严重神经系统表现。最后，在正粘病毒（Orthomyxoviruses）中，一项研究描述了甲型流感感染患者MG症状的严重程度高于普通感冒患者。
**结论与未来展望**
大量证据支持感染驱动的免疫激活与MG患者自身免疫之间的联系，包括：(i) 胸腺特别易受感染；(ii) 感染在临床中被广泛认为是MG加重和肌无力危象的触发因素；(iii) 实验模型（实验性自身免疫性重症肌无力，EAMGs）表明，使用佐剂进行免疫刺激对于触发抗AChR自身免疫至关重要；(iv) 病原体衍生成分/TLR激动剂可导致小鼠出现MG样疾病。迄今为止，尽管多种病原体已与MG的发展或加重相关联，但尚无一种被最终证明可导致该疾病。正如Leopardi等人所强调的，仍需要进行设计良好、样本量充足的观察性研究以及机制性研究，以阐明病毒感染对MG发病的贡献，并加强病原体感染与MG之间因果关系或触发关系的证据。
