《Frontiers in Audiology and Otology》：Caution with app-based hearing self-tests with vulnerable populations: preliminarily findings of digits-in-noise (DIN) testing vs. pure tone audiometry (PTA) in a rural, low-resource outreach clinic in Huruma, Tanzania
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摘要翻译：
背景：在低收入和中等收入国家（LMICs），耳和听力保健（EHC）劳动力（包括听力学家）的短缺是获取EHC服务的主要障碍之一。基于应用程序的听力评估工具已被开发出来，通过提供低成本的听力筛查途径来帮助弥合这一差距。一项对听力评估应用程序的综述报告显
摘要翻译：
背景：在低收入和中等收入国家（LMICs），耳和听力保健（EHC）劳动力（包括听力学家）的短缺是获取EHC服务的主要障碍之一。基于应用程序的听力评估工具已被开发出来，通过提供低成本的听力筛查途径来帮助弥合这一差距。一项对听力评估应用程序的综述报告显示，其灵敏度范围为0.982至1.00，然而相关研究主要聚焦于高收入人群。hearWHO应用程序采用数字噪音测试（DIN）来指示言语识别阈（SRTs）。自2019年推出以来，该应用程序已在全球广泛使用，然而在“全球南方”的采用率相对较低。本研究旨在探讨hearWHO应用程序在坦桑尼亚农村低资源环境中的实用性。
方法：共有52名患者因耳部相关问题自行就诊于坦桑尼亚Rombo区Huruma医院为期3天的耳鼻喉（ENT）外展诊所。所有患者均接受了临床病史采集和检查，其中29人额外完成了纯音测听（PTA）和基于应用程序的数字噪音测试（DIN），使用HearWHO应用程序进行。
结果：总体诊断性能一般，灵敏度为0.45，特异度为0.11，阳性预测值为0.53，阴性预测值为0.08，总体准确率为0.35。
讨论：本研究对在低收入和中等收入国家（LMICs）中基于应用程序的听力测试的设计和实用性提出了重要问题。测试的接受度可能受测试语言和对智能手机技术熟悉程度的影响。为低资源环境设计的应用程序应与目标社区合作共同设计，并在特定情境的环境中开发。
**论文解读文章**
**一、研究背景与问题**
听力损失是全球第四大残疾原因，影响世界人口超过5%，其中近80%的致残性听力损失患者生活在低收入和中等收入国家（LMICs）。听力对于获得教育、促进社会包容和改善就业前景至关重要，早期听力筛查能够及时发现和预防耳部疾病，推动健康、教育和生计方面的公平结果。然而，在LMICs中，耳和听力保健（EHC）劳动力（包括听力学家）的短缺是获取EHC服务的主要障碍之一。基于应用程序的听力评估工具被开发出来，旨在通过提供低成本的听力筛查途径来弥合这一差距。
听力评估应用程序要么使用纯音阈值（以分贝为单位测量听力阈值），要么基于言语测试，最常用的是数字噪音测试（DIN）。DIN测试向听者呈现录制的三位数字组合，并测量言语识别阈（SRTs）。与需要在人工安静环境中进行的纯音测听（PTA）相比，基于言语的测试更容易在现实环境中进行，并且已被发现是一种简便可靠的筛查测试。然而，DIN测试受用户母语的影响，非母语者在DIN测试中的表现显著差于母语者。此外，DIN测试通常不适合幼儿，因为需要具备使用智能手机和遵循指示的成熟度。一项对621名6-13岁听力正常儿童的研究发现，年龄是DIN SRTs的重要预测因子，并建议DIN测试的年龄下限为7岁以避免假阳性。相反，即使在考虑听力损失因素后，年龄增长也会对DIN测试分数产生负面影响。
尽管存在大量基于智能手机的听力评估应用程序，但相对较少经过金标准方法的验证。一项对已验证的听力评估应用程序的综述报告显示灵敏度范围为0.982至1.00，但研究主要聚焦于高收入人群的成年人。hearWHO应用程序由世界卫生组织（WHO）开发，采用DIN来指示言语识别阈（SRTs），已验证可用于12岁及以上人群。hearWHO采用反相DIN测试，该测试已针对纯音测听（PTA）进行验证，并显示出与双耳同相呈现方式相比，在感音神经性和传导性听力损失类别中均显著提高了灵敏度、特异度和可靠性。自2019年推出以来，该应用程序已在全球广泛使用，但在“全球南方”的采用率相对较低。为考虑非母语和年龄效应，hearWHO应用程序采用动态SRT截止值，这使得能够在多语言人群中进行测试。该应用程序将用户表现转换为0至100的评分，低于50分表示存在听力损失，50-74分表示噪音环境下轻度困难，75分以上表示听力良好。
尽管开发基于应用程序的听力评估工具的初衷是用于资源匮乏的环境，但探讨其在预定环境中实用性的文献却很少。本研究在坦桑尼亚农村的低资源环境中将hearWHO应用程序与纯音测听进行比较。研究在Huruma医院进行，该医院是一家地区医院，服务约30万人口，服务于肯尼亚边境附近的低收入和孤立社区。
**二、研究方法与技术**
研究人员在坦桑尼亚Rombo区Huruma医院为期3天的耳鼻喉（ENT）外展诊所中，共纳入了52名因耳部相关问题自行就诊的患者。所有患者均接受临床病史采集和检查，记录人口统计学数据（年龄、性别和职业）和主诉症状。仅当患者满足听力评估纳入标准时才被转诊进行听力学检测，标准包括：（1）临床医生确定有纯音测听（PTA）的临床指征；（2）年龄≥12岁以符合hearWHO（DIN）测试的WHO验证标准。共有29名患者符合这些标准并完成了PTA和hearWHO测试。纯音测听由同一位听力学家在指定临床房间使用校准的便携式听力计（Interacoustics AD226）和TDH-39耳机进行，记录500、1000、2000和4000Hz的气导阈值。hearWHO（DIN）测试使用安装在Apple iPhone XR上的hearWHO应用程序，配备JBL 520BT蓝牙耳机进行，因为外展环境中没有有线听力计换能器。所有完成hearWHO（DIN）测试的患者均由一名讲英语的临床医生和一名讲斯瓦希里语的护士翻译协助。测试前应用程序测量室内噪音水平，需达到足够低的噪音读数（设置为60 dB）才允许继续测试。背景噪音测试使用Samsung Galaxy S20 FE上的Decibel X快速A加权声级计进行，在测试房间的六个独立时间段测得读数在51至56 dB之间。所有患者均选择斯瓦希里语作为第一语言。在hearWHO（DIN）测试开始前，患者接受一系列三次条件测试，期间有机会向临床医生提问并澄清对应用程序使用的理解。样本通过Pearson和Spearman相关分析考察hearWHO评分与PTA之间的关系，并使用四频率纯音平均值>25 dB听力损失（符合WHO致残性听力障碍标准）定义听力损失。随后进行回归建模和诊断准确性计算。
**三、研究结果**
总体队列（n = 52）平均年龄43.7岁（范围2-85），以女性为主（61.5%）。在测试人群（n = 29）中，平均年龄较高，为51.3岁（范围12-79），58.6%为女性。自我报告的听力损失很常见，总体为75%，测试组为82.8%。耳镜检查显示约一半耳朵外观正常，蜡样物是最常见的异常发现，其次是穿孔和其他病理。
在未分层分析（N = 29）中，hearWHO（DIN）测试的灵敏度为0.45，表明检测真阳性的能力中等。特异度非常低，为0.11，反映真阴性的识别能力差。阳性预测值（0.53）强于阴性预测值（0.08），表明阳性结果比阴性结果更可靠。总体准确率为34.5%，突显了该样本中诊断可靠性的局限。
耳别诊断性能显示，hearWHO正确识别了所有具有纯音平均值定义的听力损失的耳朵（双耳灵敏度均=1.00）。特异度较低（左耳=0.08；右耳=0.05），反映频繁的假阳性分类。阳性预测值适中（左耳=0.57；右耳=0.36），而阴性预测值保持完美（双耳均为1.00），表明“正常”的hearWHO（DIN）结果可靠地对应于正常的纯音平均阈值。总体准确率左耳为0.59，右耳为0.38。hearWHO（DIN）与纯音平均值之间的一致性有限：左耳Cohen's κ为0.08，右耳为0.04，表明超出偶然的一致性较差。综合来看，这些发现表明hearWHO（DIN）在检测听力损失方面高度敏感，但特异度低且与纯音平均阈值的一致性有限。
按年龄分层诊断性能时，灵敏度随年龄增长而下降，从40岁以下参与者的0.67降至60岁及以上参与者的0.29，表明老年组的检测能力降低。所有年龄段的特异度均较低，仅在最高年龄组略有改善。总体准确率适中，<40组最高（0.50），60+组最低（0.27）。
**四、讨论与结论**
本研究通过在实际设计环境中评估hearWHO应用程序，填补了一个关键证据空白，并揭示了该环境中采用率低的原因。基于智能手机的听力测试的验证对于确定其实用性至关重要。理想情况下，此类应用程序应在其设计环境中针对金标准纯音测听（PTA）进行测试和验证。本研究报告的结果与文献报道相反，hearWHO应用程序评分相对于PTA的灵敏度中等偏低（0.45），特异度极低（0.11）。hearWHO应用程序在此环境中更能可靠地判断听力正常者（阳性预测值为0.53），但在判断中度或重度听力损失者方面可靠性较差（阴性预测值为0.08）。这与Potgieter等人报告的灵敏度0.962和特异度0.903的结果不同。
总体测试准确率为34.5%，表明hearWHO（DIN）在此环境中不适用。最可能的解释是参与者的母语。本研究中的所有参与者均为斯瓦希里语母语者，尽管测试前在应用程序界面上选择了斯瓦希里语和出生年份，但测试说明和hearWHO（DIN）评估均以南非英语呈现。此外，智能手机熟悉度可能是hearWHO（DIN）表现不佳的一个因素。虽然手机在撒哈拉以南非洲几乎普及，但智能手机拥有率远不常见。然而，在完成完整的应用程序内听力评估之前，hearWHO应用程序用户会进行简短练习版本以熟悉测试格式。此外，本研究参与者在完整测试前获得了讲斯瓦希里语的临床医生的支持，他们澄清了说明并回答了问题。因此，可以合理假设本研究报告的hearWHO（DIN）结果相比没有此类支持的情况有所提高。
与先前研究相似，年龄增长在本研究中负面影响DIN测试分数。参与者对智能手机技术的熟悉程度可能是年龄相关表现的因素，因为老年人不太可能熟悉智能手机技术。本研究受限于小样本量，降低了统计功效并限制了结果向更广泛人群的推广性。此外，真阴性病例数量极少，极大限制了特异度估计，使其不稳定且对单例变异高度敏感。参与者的智能手机技术先前暴露情况也未探讨。尽管hearWHO被设计为自测测试，但本研究参与者因语言障碍需要辅助管理，这可能人为提高了表现，并不反映不同第一语言背景个体在现实世界中的使用情况。
研究结论部分指出：基于应用程序的听力评估工具具有通过提供负担得起且可及的筛查来解决LMICs中EHC服务关键短缺问题的潜力。本研究结果对DIN测试在非母语和低资源环境中的实用性提出了重要问题。可以认为，旨在服务LMICs人群的智能手机技术应与这些社区合作共同设计，并在拟使用环境中开发。需要进一步工作以提供广泛的语言选项或探索替代的非语言特定测试方法，以确保不同人群的可及性和有效性。此外，应在情境相关的环境中探索DIN测试的功效。儿童听力筛查是WHO的优先事项，因为早期发现听力损失对于预防言语、语言、认知和社会发展延迟至关重要，并确保及时干预以支持学业成就和终身沟通。可以认为，应优先发展儿童移动听力筛查，因为该人群的EHC干预可能产生更大影响。未来旨在探索为低资源环境设计的基于应用程序的听力测试有效性的研究，应纳入来自多个地区、第一语言非英语的更大样本。
