《Frontiers in Public Health》：Extended working hours, income, and multidimensional wellbeing among physicians in China: a cross-sectional mediation analysis
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摘要
背景：医生健康福祉对于医疗卫生队伍可持续性至关重要，尤其是在工作需求高、工作时间长的环境中。在中国医疗卫生体系中，医生收入是一个重要的职业因素，可能与其工作负荷和服务量相关联，这增加了工作时间、收入与健康福祉之间关系的复杂性。本研究考察了这些关联以及收入
摘要
背景：医生健康福祉对于医疗卫生队伍可持续性至关重要，尤其是在工作需求高、工作时间长的环境中。在中国医疗卫生体系中，医生收入是一个重要的职业因素，可能与其工作负荷和服务量相关联，这增加了工作时间、收入与健康福祉之间关系的复杂性。本研究考察了这些关联以及收入在中国医生中的潜在中介作用。
方法：在中国四个省级地区对1,324名医生进行了横断面调查。从生理、心理和工作相关领域测量医生健康福祉。采用广义结构方程模型（GSEM）结合5，000次自助抽样重复，估计每周工作时间与多维健康福祉之间的直接关联以及收入中介的间接关联。
结果：生理健康福祉（EQ-VAS）的平均得分为70.2 ± 16.7。总体而言，42.3%的医生报告心理幸福感不佳（定义为焦虑或抑郁），72.4%的医生未达到良好工作相关幸福感的标准。较长的每周工作时间与生理健康福祉（B = ?5.057，p < 0.001）、心理健康福祉（OR = 0.685，p < 0.001）和工作相关健康福祉（OR = 0.481，p < 0.001）呈负相关。较长的每周工作时间也与月收入正相关（B = 0.049，p < 0.01）。收入中介的间接关联对生理健康福祉（间接关联 = 0.180；95%自助CI: 0.044， 0.368）和心理健康福祉（间接OR = 1.020；95%自助CI: 1.005， 1.041）为正向，但对工作相关健康福祉（间接OR = 1.011；95%自助CI: 0.998， 1.032）不显著。
结论：在中国接受调查的医生中，较长的每周工作时间与较差的多维健康福祉相关。月收入在生理和心理健康福祉的关联中发挥了适度的统计学中介作用，而在主要严格定义下，工作相关健康福祉的相应间接关联不明显。需要进一步的纵向和政策评估研究，为工作时间管理和薪酬改革提供依据。
中国医生工作时间、收入与多维健康福祉的关联研究：基于横断面中介分析的解读
一、研究背景与问题提出
医生是医疗卫生体系的核心支柱，直接提供基本卫生服务，在保障患者安全和公共卫生方面发挥着至关重要的作用（1， 2）。医疗卫生队伍的可持续性依赖于维持医生健康福祉与充足服务能力之间的平衡，而医生的工作投入和服务提供通常反映在工作时间和服务量上（3）。大量研究表明，健康福祉受损（尤其是职业倦怠）与差错率增加、服务质量下降和运营效率低下密切相关（4）。例如，情绪耗竭水平升高会使报告重大医疗差错的可能性增加6%至10%（5）。
在医疗卫生队伍管理中，薪酬与经济激励是核心考量因素，与医生的工作投入、生产率和健康福祉紧密交织（6）。与全球实践类似（7），中国已在公立医疗机构（包括公立医院、基层医疗卫生机构（PHCs）和疾病预防控制中心（CDCs））实施了基于绩效的薪酬安排（8， 9）。通过将部分薪酬与工作负荷和服务质量相关指标挂钩，这些安排旨在强化工作投入与报酬之间的联系，并为卫生工作者提供绩效相关激励（8）。然而，由于医疗机构面临财务压力以弥补运营成本和赤字（10），许多机构日益优先考虑效率和生产率（11）。在公立医院中，基础工资相对有限，绩效相关支付构成医生收入的重要组成（8）。在这种制度背景下，更大的工作投入（反映为更长的工作时间和更重的工作负荷）可能与更高的收入相关（12）。
结构因素进一步加剧了工作负荷压力。虽然中国总体医生密度与经济合作与发展组织（OECD）国家中位数相当（13），但合格人员的分布高度不均衡（14）。此外，快速的人口老龄化和碎片化的分级诊疗体系常导致患者绕过基层医疗机构，造成上级医院患者激增（15）。医院医生面临过量的临床负荷，而基层和疾控机构的医生则面临资源匮乏和支持不足（16， 17）。近期全国数据显示，近三分之一的中国医生每周工作超过60小时（18）。这种状况凸显了更高收入与医生健康福祉担忧之间的潜在张力。然而，月收入在工作时间与医生健康福祉关系中的作用仍未得到充分理解。
医生健康福祉日益被视为多维概念，但定义和测量仍不一致（23）。以往研究常侧重于负面结果（尤其是职业倦怠），对生理和更广泛的心理社会方面关注不足（23–25）。本研究在世界卫生组织广义健康概念（26）指导下，从三个互补领域评估医生健康福祉：生理健康福祉（反映为自评总体健康）、心理健康福祉（反映为焦虑和抑郁症状）以及工作相关健康福祉（反映为职业倦怠、工作满意度和工作生活平衡）。工作需求-资源（JD-R）理论（27）为理解工作时间与医生健康福祉的关联提供了解释框架。长期暴露于此类需求可能耗尽医生的身心资源并减少恢复机会。因此，预期更长的每周工作时间与三个健康福祉领域均负相关，为H1提供理论基础。努力-回报视角进一步强调工作努力与货币和地位相关回报之间的平衡（29）。在收入包含绩效相关组成部分的环境中，更长的工作时间可能与更高的月收入相关（30）。以往研究已将较高收入与更高的工作满意度、更好的自评健康和更有利的努力-回报条件联系起来（31–34）。
基于上述背景，本研究利用中国四个省级地区医生的数据，考察每周工作时间、收入与生理、心理和工作相关健康福祉之间的关联，并评估月收入是否在统计学上中介了每周工作时间与各健康福祉领域之间的部分关联。研究问题包括：每周工作时间如何与三个健康福祉领域相关（RQ1）；每周工作时间如何与月收入相关（RQ2）；月收入是否在统计学上中介了每周工作时间与三个健康福祉领域之间的部分关联（RQ3）。
二、研究方法与关键技术
研究于2024年7月至10月开展横断面调查，选取中国四个省级地区（上海、天津、河南省和陕西省）以涵盖不同社会经济发展水平和医疗资源分布。采用多阶段非比例分层抽样策略，纳入不同层级医疗机构的医生。第一阶段按机构类型和当地协调能力有目的地选择调查点，包括每地区一家三级综合医院、一家二级综合医院、一家CDC和三至四家基层医疗机构；第二阶段应用医生层面配额抽样，每地区目标配额约为三级医院150名、二级医院50名、CDC 50名、基层医疗机构共50–60名。目标人群包括调查当日值班的执业医师和执业助理医师（涵盖临床医学、中医（TCM）、口腔医学和公共卫生领域）。排除长期休假（病假、产假或进修）的医生。共记录1，463份问卷提交，经质量控制标准筛选后保留1，324份（占90.5%）进入最终分析样本。数据通过问卷星平台匿名电子问卷现场收集，采用团体施测和个体自填两种模式。质量控制包括每设备或微信账号限一次提交、剔除完成时间不足10分钟的问卷、剔除关键信息缺失或条目完成率低于80%的提交，以及排除逻辑不一致或规律性作答模式的响应。
健康福祉测量方面：生理健康福祉采用欧洲五维健康量表视觉模拟刻度（EQ-VAS）（36），范围0–100；心理健康福祉采用EQ-5D-3L的焦虑/抑郁条目（37）；工作相关健康福祉由工作满意度、工作生活平衡和无职业倦怠三个积极状态组成复合指标，采用马斯勒职业倦怠量表-人文服务调查版（MBI-HSS）（38）测量职业倦怠（情绪耗竭≥27或去人格化≥10定义为倦怠），主要严格定义要求同时满足全部三项标准（39）。工作时间和收入以分类区间收集，转换为连续变量时取各区间中点值（40）。
统计分析使用Stata 18.0。采用描述性统计、卡方检验、Kruskal-Wallis检验和Spearman秩相关分析。每周工作时间重标定为10小时单位，月收入进行对数转换。主要多变量模型调整性别、年龄组、省份和机构类型，生理健康福祉用线性回归，心理和工作相关健康福祉用逻辑回归，采用稳健标准误。中介分析采用广义结构方程模型（GSEM）配合5，000次自助抽样重复（41），作为直接关联和收入中介间接关联的统计分解。补充分析包括放宽工作相关健康福祉定义、成分特定分析、扩展调整模型、聚类稳健标准误分析以及多重共线性诊断（方差膨胀因子，VIF）。
三、研究结果
样本特征与健康福祉状况
研究样本共1，324名医生，以女性为主（59.5%），35–49岁年龄组为最大群体（50.2%）。参与者来自河南（34.5%）、陕西（22.4%）、上海（22.0%）和天津（21.1%）。机构分布为医院57.1%、基层医疗机构22.7%、CDC 20.2%。超过半数（54.8%）拥有研究生学历，45.3%拥有中级职称。平均每周工作时间49.4小时，平均月收入8，245.1元。三类机构在性别、年龄、学历、职称、每周工作时间和月收入方面存在差异（p < 0.05）。生理健康福祉平均EQ-VAS得分为70.2 ± 16.7；42.3%的医生报告焦虑或抑郁症状。72.4%的医生未达到主要严格定义的良好工作相关健康福祉标准。具体而言，工作满意度、工作生活平衡和无职业倦怠的比例分别为53.2%、39.4%和21.9%。职业倦怠子量表方面，情绪耗竭13.7%、去人格化13.6%、低个人成就感69.4%。基层医疗机构医生的工作相关健康福祉总体率最高（33.9%），医院医生工作生活失衡率（66.1%）和情绪耗竭率（15.6%）最高，CDC医生低个人成就感率最高（85.4%）。
相关分析结果
Spearman相关分析显示，每周工作时间与生理健康福祉（r = ?0.201，p < 0.001）、心理健康福祉（r = ?0.143，p < 0.001）和主要严格定义的工作相关健康福祉（r = ?0.233，p < 0.001）均显著负相关。每周工作时间与月收入正相关（r = 0.207，p < 0.001）。双变量分析中月收入与三个健康福祉领域均无显著相关。三个健康福祉维度之间均呈正相关，系数范围为0.299至0.401（p < 0.001）。
多变量回归分析结果
调整性别、年龄组、省份和机构类型后，每周工作时间每增加10小时与生理健康福祉降低（B = ?5.057，p < 0.001）、心理健康福祉几率降低（OR = 0.685，p < 0.001）和主要严格定义工作相关健康福祉几率降低（OR = 0.481，p < 0.001）相关，与H1一致。每周工作时间与月收入正相关（B = 0.049，p < 0.01），与H2a一致。
中介分析结果
GSEM中介分析显示，生理健康福祉存在正向的收入中介间接关联（间接关联 = 0.180；95%自助CI: 0.044， 0.368），心理健康福祉同样存在正向间接关联（间接OR = 1.020；95%自助CI: 1.005， 1.041）。这些正向间接关联相对于工作时间与健康福祉之间的负向直接关联较为温和。工作相关健康福祉方面，主要严格定义下收入中介间接关联不显著（间接OR = 1.011；95%自助CI: 0.998， 1.032）。因此，生理和心理健康福祉的结果与H2b一致，但主要严格定义下工作相关健康福祉的H2b未获支持。
敏感性分析结果
敏感性分析总体与主要分析一致。扩展调整模型、聚类稳健分析和工作相关健康福祉的成分特定分析中关联模式保持稳健。聚类稳健分析中，对数转换月收入与工作相关健康福祉关联的点估计未变，但95%置信区间略排除了1（OR = 1.259；95% CI: 1.005， 1.576），表明统计推断对标准误设定存在一定敏感性。成分特定分析中，更长每周工作时间与较低工作满意度、较差工作生活平衡和较高职业倦怠风险相关，而较高收入与较高工作满意度和较低职业倦怠风险相关，但与工作生活平衡无显著关联。放宽定义下，每周工作时间与工作相关健康福祉的负向关联仍显著（OR = 0.566，p < 0.001）。VIF诊断显示各模型设定中每周工作时间和对数转换月收入的VIF值保持较低。
四、讨论与结论
研究发现，更长的每周工作时间与三个领域的较差健康福祉一致相关，与Tang等（42）和Jung等（43）的研究一致。从JD-R和资源保存理论视角，延长工作时间可能限制恢复机会，逐渐耗尽医生的身心资源。生理上，恢复时间不足可能导致累积疲劳和较差自评健康；心理上，持续的认知和情感需求可能消耗应对资源，导致焦虑和抑郁症状（45）；工作相关方面，长时间工作可能侵占家庭、社交和休闲时间，加剧情绪耗竭和工作生活冲突（46）。每周工作时间与月收入的正相关与以往研究一致（47），在中国公立医疗机构绩效相关薪酬背景下，工作量与服务指标的挂钩可能部分解释这一关联。
中介分析发现月收入在生理和心理健康福祉关联中起正向统计中介作用，敏感性分析为工作相关健康福祉提供了部分支持性证据。双变量分析未显示月收入与健康福祉的显著关联，但纳入工作时间于结构模型后月收入与生理和心理健康福祉正相关，这一对比可能反映抑制效应，即工作时间与健康福祉的负向关联掩盖了较高收入对这些结局的有利关联（48）。Veenhoven（51）的绝对效用理论提供了解释：较高收入可能改善医疗服务可及性、住房保障和家庭或育儿等实际支持，减少经济压力并保存个人资源。工作相关健康福祉方面，收入关联较弱且不一致可能反映职业倦怠、工作满意度和工作生活平衡所涉及的专业体验范围超越货币报酬本身。依据努力-回报视角（29），收入仅是职业回报的一个方面，与专业认可、职业前景、工作保障和感知公平并列。
研究将JD-R与努力-回报视角整合于同一分析框架。每周工作时间代表量化工作需求，月收入代表与工作投入相关的货币回报。发现表明两个因素可同时以不同方向与医生健康福祉相关，且收入相关间接路径因健康福祉领域而异。实践层面，研究提示医疗卫生组织和监管机构应关注连续值班时间、每周总工作时间和未纳入正式排班系统加班的系统监测，审查稳定薪资与绩效支付之间的平衡，并重视职业安全、职业发展机会、专业认可和心理与职业健康服务等非经济方面（59）。
研究局限性包括：横断面设计限制因果推断；自我报告测量可能存在报告和回忆偏倚及共同方法偏倚；工作时间和收入参考期不一致；主要分析聚焦月总收入，未评估具体薪酬组成或支付机制；专科特定工作负荷、管理责任、职业阶段等未完全测量的混杂因素可能残留；目的性机构选择、配额抽样和CDC与基层医生过度抽样限制了全国代表性。
结论：在中国选定地区的医生中，较长的每周工作时间与较差的生理、心理和工作相关健康福祉相关。月收入在生理和心理健康福祉关联中发挥适度的统计中介作用，而主要严格定义下工作相关健康福祉的相应间接关联不明显。这些发现强调了考察医生健康福祉时联合考虑工作需求和收入的相关性。需要进一步的纵向和政策评估研究为工作时间管理和薪酬改革提供依据。
