《Nature Medicine》：A multi-faceted hospital-based intervention for intrapartum care in sub-Saharan Africa: a stepped-wedge cluster-randomized trial
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全球每年约有300万婴儿死产或在出生后不久死亡，凸显了这一问题对家庭和卫生系统持续且不可接受的负担。为应对这一挑战，研究人员开发了基于机构的、多层面的"行动利用证据降低围产期死亡率和发病率"（Action Leveraging Evidence to redu
全球每年约有300万婴儿死产或在出生后不久死亡，凸显了这一问题对家庭和卫生系统持续且不可接受的负担。为应对这一挑战，研究人员开发了基于机构的、多层面的"行动利用证据降低围产期死亡率和发病率"（Action Leveraging Evidence to reduce perinatal Mortality and Morbidity, ALERT）干预措施。ALERT通过（i）共同设计、（ii）培训、（iii）质量改进和（iv）领导力指导来促进产时分娩的关键实践。研究人员采用阶梯楔形整群随机试验评估ALERT，在贝宁、马拉维、坦桑尼亚和乌干达的16家医院中进行了5个6个月周期的研究。在134,630名产妇（包括139,300名新生儿）中，该干预措施与复合共同主要结局——早期围产期死亡率（定义为新鲜死产和24小时新生儿死亡率）的比值比降低22%相关（调整后比值比0.78，95%置信区间0.65–0.94），但与共同主要结局新鲜死产无显著关联（调整后比值比0.88，95%置信区间0.68–1.13）。尽管仅纳入16家医院存在局限性，但四个撒哈拉以南非洲国家多样化的环境支持以下发现：通过实施多层面、针对特定情境的策略来建设产科服务提供者能力，可降低早期围产期死亡率和发病率。泛非临床试验注册号：202006793783148。
**研究背景与意义**
撒哈拉以南非洲国家（sub-Saharan African countries, SSA）持续面临高水平的孕产妇和围产期死亡率和发病率。全球每年约190万例死产和230万例新生儿死亡中，近一半发生在撒哈拉以南非洲地区，该地区死产率和新生儿死亡率均持续高于每1000例活产中20例的水平。此外，产时和分娩护理管理不善导致大量发病负担，包括因缺氧引起的脑性瘫痪和神经系统疾病。自2000年代初以来，机构分娩率大幅提升，目前全球已超过80%，撒哈拉以南非洲地区超过60%，近年来的关注点已转向妊娠和分娩护理的质量。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于2015年发布了妊娠和分娩护理质量框架，并于2018年发布了常规产时护理建议。然而，此前尚无培训项目将WHO 2018年产时护理指南操作化，多数现有培训项目侧重于并发症管理，如产后出血、子痫前期/子痫、感染和早产。产时护理是复杂的，要求多专业产科团队具备多种技能和决策能力，包括应对并发症的准备。常规护理的忽视阻碍了"每个妇女每个新生儿无处不在"（Every Woman Every Newborn Everywhere, EWENE）全球倡议和助产护理模式的推进。
指南和培训是改善护理的重要步骤，但实现高质量护理需要更广阔的视角。已有综述表明，包括质量改进策略在内的策略组合对提升医疗服务提供者对循证指南的依从性效果最为显著。然而，组件过多的策略难以实施，针对产时护理复杂性的最优实施策略组合尚未确定。此外，共同设计虽被认定为塑造情境相关解决方案的重要策略，但其在质量改进项目中的操作化和价值尚不明确。ALERT项目正是针对这两个知识空白，通过阶梯楔形整群随机试验，在贝宁、马拉维、坦桑尼亚和乌干达4个撒哈拉以南非洲国家的16家医院开发、实施并评估了一项多层面干预措施。该干预由（i）妇女、家庭和助产服务提供者的最终用户参与共同设计干预措施，（ii）在职助产能力本位培训，（iii）质量改进，以及（iv）产科部门负责人的赋权和领导力指导四部分组成。ALERT聚焦于循证临床干预和护理体验，以整体方式改善护理质量并适应情境。该研究发表于《Nature Medicine》，主要目的是评估ALERT干预对早期围产期死亡率这一主要结局的影响，假设通过协同作用可使早期围产期死亡率降低25%。
**主要技术方法**
研究采用阶梯楔形整群随机试验设计，包含5个6个月周期，在贝宁、马拉维、坦桑尼亚和乌干达各选取4家医院，共16家高分娩量医院。干预措施包括：首先于2021年1月和9月开展共同设计流程，随后开发培训材料并实施为期3天的能力本位院内培训，由Laerdal Global Health MamaBirthie低成本模型支持；同时采用计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环进行质量改进，并通过季度现场指导和频繁电话支持；使用ALERT围产期电子登记系统（e-registry）进行持续数据分析和质量改进支持。数据收集使用研究电子数据采集（Research Electronic Data Capture, REDCap）平台中的预编程电子登记应用，包含自动化数据验证、双周审计和与纸质记录交叉核对。样本量使用阶梯楔形试验专用公式计算，具有75–80%的检验效能。采用意向性治疗分析方法，使用医院特异性混合效应模型和DerSimonian–Laird随机效应meta分析。研究在泛非临床试验注册中心注册（注册号：202006793783148），并获瑞典伦理机构及各参与国伦理委员会批准。
**研究结果**
**患者分布与基线特征**：16家医院均按分配参与试验，纳入134,630名分娩妇女和139,300名新生儿，以及4,007次出院访谈以评估尊重性和响应性。阶梯楔形随机化设计使60,403例（45%）分娩处于对照期，74,227例（55%）处于干预期。约30%的妇女年龄在20至24岁之间，近40%为初产妇，约四分之一为转诊入院。
**干预实施与覆盖**：干预按试验设计和随机化启动，共484名产科服务提供者、质量改进协调人和行政人员接受了初始培训。保真度评估显示，ALERT团队在贝宁、马拉维、坦桑尼亚和乌干达分别进行了7、12、1和9次指导访视，分别提供112小时、284小时、175小时和83小时的现场和WhatsApp指导。
**主要结局**：早期围产期死亡率降低22%（调整后比值比（adjusted odds ratio, OR）0.78；95%置信区间（confidence interval, CI）0.65–0.94）。新鲜死产未显示显著效应（调整后OR 0.88；95% CI 0.68–1.13）。
**次要结局**：缺氧缺血性事件降低19%（调整后OR 0.81；95% CI 0.69–0.95），新生儿惊厥无显著效应（调整后OR 0.79；95% CI 0.55–1.15）。剖宫产比值增加14%（调整后OR 1.14；95% CI 1.01–1.27），从对照期的27.4%升至干预期的29.4%。严重孕产妇发病显示一定关联（调整后OR 0.83；95% CI 0.61–1.13）。响应性和尊重性护理评分均无显著变化。
**过程结局**：入院时胎心监测覆盖率从89%增至95%（OR 25.05；95% CI 9.20–68.23），产程中持续胎心监测记录改善（OR 2.05；95% CI 1.11–3.79），胎儿窘迫检出未改善（OR 0.54；95% CI 0.38–0.76），新生儿复苏实践有所增加但未达统计学显著（OR 1.13；95% CI 0.82–1.55）。
**异质性与敏感性分析**：大多数结局的I2值超过50%，表明医院间存在显著异质性。16家医院中有13家显示早期围产期死亡率下降。排除3家因实施障碍被识别为离群值的医院后，敏感性分析与主要分析结果一致。符合方案分析也与主要分析一致。三项预先指定的敏感性分析（Hartung–Knapp–Sidik–Jonkman（HKSJ）合并、符合方案分析、国家分层随机效应meta分析）结果均与主要分析一致，主要结局早期围产期死亡率未显示国家间效应异质性（Q?(3)=1.61, P=0.66）。
**安全性监测**：不良事件监测未发现培训和质量改进相关的安全隐患，剖宫产率增加14%在预期范围内。
**讨论与结论**
本研究表明，ALERT多层面干预与机构内早期围产期死亡率降低22%、缺氧缺血性事件降低19%和剖宫产增加14%相关。死亡率降低可能由改善的过程指标（如胎心监测增加和剖宫产）支撑。研究结果与肯尼亚和乌干达早产儿倡议报告的早产儿死亡率降低34%、尼泊尔围产期质量改进研究和刚果民主共和国医院倡议的积极效果一致，强调了多组件策略同时解决技能、系统和领导力问题的重要性。研究结果凸显了加强常规产时护理（即预防性和促进性助产护理）的潜力，而非仅针对急诊产科护理，且无需技术创新。剖宫产率的增加被解读为积极的卫生系统强化效应，而非有害的过度使用。干预对响应性和尊重性护理未显示效应，可能原因包括工具敏感性不足、人际技能改变需要更长时间以及政策和结构性约束。研究优势包括多国阶梯楔形设计、大量分娩样本、公共和宗教医院纳入提高普适性，以及采用医院特异性混合效应模型承认异质性。局限性包括COVID-19大流行导致启动延迟、无法追踪新生儿超过24小时、过程指标缺失数据较多（决策-出生时间超过90%缺失）、新鲜死产检验效能不足、DerSimonian–Laird方法可能低估不确定性、未进行多重检验校正等。
**研究结论**：这项多中心、多国家阶梯楔形整群随机试验表明，多层面的ALERT干预降低了围产期死亡率和发病率。效果对早期围产期死亡率最为显著，且在发病率和死亡率指标上保持一致。经济分析估计每避免一例围产期死亡所需增量成本在贝宁为805美元、马拉维为2,651美元、坦桑尼亚为3,188美元、乌干达为760美元。过程评估确认了四个干预组件之间的协同效应：共同设计产生赋权效应、增强培训相关性、揭示先前未利用资源并改善协调；能力本位培训对更新临床技能和促进团队互动反思均有价值；质量改进和领导力指导支持识别本地解决方案。这些发现表明该干预具有可扩展性潜力，被视为相关且与情境一致，具有有效性且成本有限。研究强调加强常规产时护理（即预防性和促进性助产护理）的潜力，该模型可作为EWENE内正在进行的扩大新生儿护理工作的补充模式。试验证实了结合具有协同效应干预措施的相关性。
