《Diagnostics》：Impact of Intraoperative Neurophysiological Monitoring on Supratentorial Meningioma Surgery: A Systematic Review
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目的：本研究旨在系统评估术中神经电生理监测(IONM)在幕上脑膜瘤手术中的作用，重点关注术中变化、手术决策制定及术后神经功能结局。方法：在PubMed、Scopus和Cochrane数据库中进行了一项遵循PRISMA指南的系统综述。共分析9项研究，涵盖源队列中
目的：本研究旨在系统评估术中神经电生理监测(IONM)在幕上脑膜瘤手术中的作用，重点关注术中变化、手术决策制定及术后神经功能结局。方法：在PubMed、Scopus和Cochrane数据库中进行了一项遵循PRISMA指南的系统综述。共分析9项研究，涵盖源队列中确定的576例幕上脑膜瘤(STM)病例。数据提取内容包括研究设计、肿瘤位置、监测方式、术中神经电生理变化及术后结局。根据研究设计，采用ROBINS-I、JBI关键评估清单或QUADAS-2评估偏倚风险。结果：IONM方式差异较大，包括运动诱发电位和体感诱发电位、皮层电刺激及肌电图。观察到显著的异质性。监测组和非监测组患者均出现术后神经功能缺损（5.2–66%），包括术中信号保留的病例，提示存在假阴性结果。IONM在特定病例中影响术中决策，尤其是对于运动区附近的肿瘤。然而，其对术后结局的影响仍不明确。结论：术中运动皮层识别是报告中最一致且具有手术影响的发现。现有文献数据尚不能确定IONM在降低术后神经功能致残率方面的作用。
**1. 引言**
脑膜瘤是成人中最常见的原发性颅内肿瘤，占所有中枢神经系统肿瘤的三分之一以上。它们通常是良性的、轴外肿瘤，具有清晰的解剖平面，通常可实现完全手术切除。然而，当脑膜瘤位于或邻近功能区脑区（如初级运动皮层、体感皮层或视觉通路）时，手术挑战显著增加。在这些情况下，肿瘤与关键神经血管结构的粘连以及蛛网膜平面的缺失可能导致术后神经功能缺损的风险。
术中神经电生理监测(IONM)已成为多种神经外科手术中的成熟工具，可在切除过程中支持功能定位和实时识别神经风险。其应用已被证明可以降低神经功能致残率并指导手术决策，尤其是在涉及功能区皮层或皮层下区域的手术中。在此背景下，应区分功能定位和连续神经电生理监测：定位主要用于定位功能区神经结构，而监测旨在检测手术操作过程中的功能变化。
目前，IONM在神经外科中已确立其在脑内肿瘤和后颅窝病变（包括脑膜瘤，尤其是位于桥小脑角的病变）手术中的作用。然而，尽管有一些开创性研究，其在幕上脑膜瘤手术治疗中的应用仍不一致。因此，尚无标准化方案或建议来指导其在此情况下的应用。
本系统综述的目的是收集并批判性分析关于IONM在幕上脑膜瘤切除神经外科手术中应用的现有文献，重点关注IONM对手术决策制定和术后神经功能结局的影响。
**2. 材料与方法**
本系统综述根据系统综述和荟萃分析首选报告项目(PRISMA)指南进行，以确保透明度和方法学严谨性。纳入了PRISMA流程图以说明筛选过程。综述方案遵循Cochrane干预措施系统综述手册的建议。
使用以下检索词筛选了三个数据库（PubMed、Scopus和Cochrane）的相关研究：("术中监测" OR "诱发电位" OR "神经电生理监测" OR "电生理监测") AND ("幕上" OR "颅" OR "大脑" OR "中枢神经系统") AND ("脑膜瘤" OR "轴外肿瘤")；完整检索策略（数据库特定语法和日期限制）在补充材料文件S1中完整提供。仅考虑英文文献。排除了提及在幕上脑膜瘤中使用IONM的病例报告。排除涉及小脑幕、后颅窝、脊髓或颅外脑膜瘤的报告。最终检索于2025年11月15日进行。
三位独立评审员(M.O., R.M., B.B.)筛选了摘要和全文文章。评审员之间的分歧由资深评审员(N.M.)解决。数据提取由两位评审员独立完成，任何分歧均通过共识解决。提取的数据包括人口统计学信息、放射学评估、临床病史、治疗细节、适应证、手术入路、所使用的术中监测类型、神经电生理参数的术中修改、术后临床结局和总体手术结局。此外，还评估了脑膜瘤切除的手术技术以及术中监测对手术流程的影响。根据研究设计，使用三种工具评估偏倚风险：对两项具有内部非监测组的比较研究使用ROBINS-I（补充材料图S1）；对五项单臂病例系列使用JBI病例系列关键评估清单（补充材料表S2）；对两项诊断准确性研究使用QUADAS-2（补充材料图S2）。
本系统综述已在PROSPERO注册，注册号为CRD420251245568。
**3. 结果**
通过数据库检索共识别出687条记录（PubMed n = 211；Scopus n = 470；Cochrane Library n = 6）。使用Covidence软件去除重复项（自动识别n = 326）。在评审员核实后，额外识别并排除了13项重复项。剩余348条唯一记录进行标题和摘要筛选。
37项研究被选入全文评估。在被排除的28项研究中，8项因研究人群(P)非幕上脑膜瘤而被排除，14项因缺乏作为目标干预措施(I)的详细神经电生理术中监测而被排除，6项因不符合PICOS框架预设的研究设计标准(S)而被排除（5项病例报告和1项综述）；无排除归因于比较或结局(O)标准。9篇文章符合预定义的资格标准，并被纳入最终定性分析（图1），涵盖源队列中累计576例幕上脑膜瘤(STM)病例（表1）。所有纳入研究均为回顾性观察性系列。在Policicchio等人的系列研究中，仅描述了1例脑膜瘤病例。两项研究纳入了使用和未使用IONM手术的病例；然而，只有Shin等人的研究采用了正式的病例对照设计。
患者年龄范围为34至60岁，各队列间略有差异。纳入研究和患者的临床特征总结于表2。最常见的脑膜瘤位置是凸面脑膜瘤，尤其是靠近运动区的凸面脑膜瘤；矢状窦旁/大脑镰旁脑膜瘤；以及前、中颅底。少数研究报告了肿瘤分级，而切除程度是最一致的描述。
IONM技术和研究结果见表3和表4。当幕上脑膜瘤特异性结局无法单独提取时，来自整个源队列的结果被明确标识，不应被解释为STM特异性估计值。使用了多种IONM方式，即体感诱发电位(SSEPs)、运动诱发电位(MEPs)、皮层定位(CM)、视觉诱发电位(VEPs)、触发肌电图(t-EMG)、自由运行肌电图(f-EMG)、视网膜电图(ERG)和四个成串刺激(TOF)。MEPs和SSEPs是使用最一致的技术，除两项研究外，所有纳入研究均有描述。
一些研究报告了为响应IONM警报而进行的术中手术策略修改，范围从调整切除边缘到完全中止手术程序。
**偏倚风险评估**
根据研究设计，使用三种工具评估偏倚风险：对两项比较研究使用ROBINS-I，对五项单臂病例系列使用JBI关键评估清单，对两项诊断/预后准确性研究使用QUADAS-2。使用ROBINS-I评估的两项研究均被判定为总体严重偏倚风险，主要归因于适应证混杂。在病例系列中，四项为低风险，一项为中度风险。在QUADAS-2研究中，Kim的研究显示存在一些担忧，Jimenez的研究为高风险，反映了其病例对照设计。这种跨工具异质性证实了关于IONM在幕上脑膜瘤手术中应用的高质量证据的稀缺性。完整的领域级判断、红绿灯图和JBI汇总表见补充材料。
**4. 讨论**
IONM在神经外科手术中的应用是科学文献中的“热点话题”。使用“IONM neurosurgery”检索PubMed数据库，在过去5年（2021-2025年）发表了303篇结果，而2005年至2020年间发表的文章不到200篇。在这种情况下，关于IONM在幕上脑膜瘤（最常见的神经外科疾病之一）中应用的数据缺乏，多少有些令人惊讶。神经外科中心IONM服务可用性不一致，以及某些病例术后神经功能缺损风险被认为较低，可以解释这一发现。在本研究中，我们旨在提供现有科学文献的最新概述，以期促进未来的研究。
在入选的文献中，只有Shin等人正式比较了使用和不使用IONM手术患者的结局，比较了使用IONM的99例脑膜瘤患者与未使用IONM的历史队列107例患者。纳入了不同位置；幕上脑膜瘤在99例监测患者中占85例，在107例历史患者中占93例。遗憾的是，未报告幕上病例的具体数据。在总体患者队列中，IONM在10例患者中触发警报信号，其中2例导致手术终止。这10例患者中有7例（70%）出现术后后遗症，而无IONM警告的89例患者中有5例（5.6%）出现后遗症；因此，监测病例的术后致残总发生率为12/99（12.1%）。在未监测队列中，107例患者中有12例（11.2%）出现术后致残（p > 0.99，Fisher精确检验）。因此，作者得出结论，虽然IONM指导了术中决策，但并未降低总体致残率。另一项纳入IONM监测和非监测病例的研究是Eichberg等人；然而，该论文的重点是矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤手术策略的优化，而非专门针对IONM。58例患者中有19例（32.8%）使用了MEPs。作者指出，MEPs的变化可能导致提前终止肿瘤切除以防止神经损伤，从而表明IONM在特定病例中可能影响了手术策略。然而，具体的神经电生理变化和相应的手术修改并未被持续记录。
Paldor等人分析了IONM在40例幕上脑膜瘤手术中对手术流程的影响。他们提出了一种分类系统来分类IONM诱导的工作流程变化，范围从1类（手术过早停止）到5类（无变化）。在60%的病例中，IONM影响了手术流程（1-4类），最常见的事件是在运动皮层定位后改变切除策略。在这些病例中，术后结局优于IONM未影响手术流程（5类）的病例。事实上，1-4类的暂时性和永久性缺损百分比分别为8.3%和0%，而5类分别为18.75%和6.25%。该研究的一个局限性是缺乏关于5类病例的详细信息；特别是，未披露继续原手术策略是由于没有IONM警报还是外科医生的决定。该研究的另一个弱点是缺乏未使用IONM的对照组。
靠近运动带的肿瘤是三篇论文的重点。Ebeling等人报告了50例患者，其中15例患有脑膜瘤，发现术中识别中央前回导致14%的病例改变了手术策略。因此，只有少数患者（50例中的2例）出现轻度术后偏瘫。然而，结果是针对整个研究队列报告的，没有可用的脑膜瘤特异性数据。Ostry等人回顾性分析了42例使用运动皮层定位、MEPs和SSEPs切除的rolandic区脑膜瘤。所有患者均通过直接皮层定位在术中识别了初级运动皮层，并且在运动皮层上的解剖平面丢失的情况下，这导致了有意进行次全切除。最后，Policicchio等人研究了25例运动区附近脑部病变患者，以评估IONM和其他工具在辅助手术切除中的作用；其中1例患者患有间变性脑膜瘤。在该病例中，初级运动区在术中被成功识别，未出现新的术后神经功能缺损。
颅底脑膜瘤在四项研究中有描述。Son等人介绍了一个病例系列，包含11例经颧弓入路进行中颅窝肿瘤手术的患者，包括3例蝶骨嵴脑膜瘤。所有患者均使用MEP和自由运行EMG进行监测。在脑膜瘤病例中，IONM显示出有限的敏感性，3例患者中有2例出现第三神经麻痹，而术中无警告信号。Jimenez等人分析了一个接受内镜下颅底手术的患者队列，包括6例脑膜瘤病例，其中使用t-EMG刺激外展神经。采用病例对照设计，旨在比较术后新发外展神经麻痹（病例）与无麻痹（对照）患者之间的IONM数据。多项参数（存在f-EMG活动、对刺激缺乏诱发的复合肌肉动作电位(CMAP)反应、CMAP振幅降低和CMAP起始潜伏期增加）与急性术后外展神经麻痹相关，而长期麻痹与t-EMG数据相关。未提供关于脑膜瘤病例的具体数据。
Kim等人最近的一项大型单中心回顾性系列研究专门调查了颅内脑膜瘤手术中术中经颅MEPs的诊断性能。在319例入组患者中，233例患有幕上脑膜瘤。在总体队列中，5%的患者检测到术中TES-MEP变化，而3.8%的患者出现即时术后运动缺损。TES-MEP监测在预测早期术后运动缺损方面表现出较高的总体诊断准确性（96.9%）和特异性（97.7%）。然而，在大脑镰旁脑膜瘤中敏感性降低，假阴性结果更频繁，突出了TES-MEP在中线和矢状窦旁位置的解剖局限性。重要的是，该研究主要评估了TES-MEPs预测术后运动缺损的诊断准确性，而非IONM在降低神经功能致残率方面的临床有效性；因此，其发现应与比较有效性数据分开解读。
尽管由于其病例报告设计而未纳入本系统综述，但文献中的几个示例性病例突出了IONM在幕上脑膜瘤手术中的潜在作用。Silverstein等人报告了一例蝶骨平台脑膜瘤切除术中血管损伤的病例，其中同侧下肢MEPs的突然消失使手术团队能够迅速识别并修复对侧大脑前动脉复合体的未识别损伤。术后，患者出现短暂性下肢无力，三个月后完全恢复。Mori等人描述了一位因视神经和视交叉受压而出现视野缺损的孕妇，她接受了鞍上脑膜瘤切除术；术中VEPs的改善准确预测了术后视觉恢复。最后，Silverstein等人报告了一例脑膜瘤手术中与患者体位相关的术中SSEPs异常下降，这使得能够及时纠正并预防永久性神经损伤。
研究报告的术后神经功能缺损发生率差异很大（约5–66%），不应被解释为汇总的STM特异性估计值，因为某些百分比来自混合队列，且研究在肿瘤位置、神经功能结局、随访和监测策略方面存在显著差异。
报告术后缺损率最高的研究主要包含颅底脑膜瘤，其致残率主要与颅神经功能障碍相关，当未系统应用特定的颅神经靶向技术时，标准MEP和SSEP监测可能无法检测到这种结果。相比之下，关注凸面、矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤的研究（主要手术风险涉及运动皮层或皮质脊髓束）通常报告较低的术后缺损率，尤其是当采用结合皮层定位、MEPs和SSEPs的多模式IONM时。这些因素可能有助于解释Shin等人和Paldor等人研究结论的分歧。Shin等人分析了使用MEPs和SSEPs的大型解剖异质性队列，发现IONM影响了术中决策，但并未降低总体术后致残率。相反，Paldor等人关注运动区附近的肿瘤，并强调了由皮层定位驱动的工作流程修改，在这种环境中IONM可能影响手术行为，尽管缺乏非IONM对照组限制了关于临床有效性的结论。
**局限性**
可用数据量有限、比较研究稀缺以及纳入研究的偏倚风险导致现有证据的总体质量被认为低至中等，因此需要就该主题进行进一步研究。此外，比较研究的稀缺和报告结局的不一致性阻碍了我们进行荟萃分析。而且，现有证据主要是回顾性、单中心性质，加上肿瘤位置、监测方案和结局定义方面的异质性，限制了研究结果的外部有效性和普遍性。最后，仅限于英文出版物可能引入了语言偏倚，在解读我们研究结果的普遍性时应该考虑到这一点。
**5. 结论**
我们介绍了目前文献中关于IONM在幕上脑膜瘤手术中应用的证据。唯一具有足够统计效力的比较研究未能证明IONM相对于标准手术有任何临床优势。虽然IONM可能在特定病例中提供有用的实时术中信息并影响手术策略，但现有证据不足以确定这种术中实用性是否能转化为改善的术后神经功能结局。术中运动皮层识别是报告中最一致且具有手术影响的发现。需要针对rolandic区脑膜瘤进行前瞻性比较研究，因为来自三个病例系列的初步证据表明有潜在获益，但仍缺乏充分对照的数据。
