《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：A Structured Narrative Review of Contemporary Dietary Strategies Following Acute Coronary Syndromes
编辑推荐：
背景/目的：急性冠脉综合征（ACS）仍是全球发病率和死亡率的主要原因。尽管地中海式饮食被推荐用于ACS后的二级预防，但患者对替代性饮食方法的兴趣日益增加。本结构化叙事综述批判性比较了八种饮食模式在ACS后二级预防中的证据。方法：对PubMed/MEDLINE进
背景/目的：急性冠脉综合征（ACS）仍是全球发病率和死亡率的主要原因。尽管地中海式饮食被推荐用于ACS后的二级预防，但患者对替代性饮食方法的兴趣日益增加。本结构化叙事综述批判性比较了八种饮食模式在ACS后二级预防中的证据。方法：对PubMed/MEDLINE进行结构化文献检索，时间从数据库建立至2025年10月。优先纳入评估地中海饮食、终止高血压饮食法（DASH）、植物性饮食、间歇性禁食、低碳水/生酮饮食、旧石器饮食、阿特金斯饮食和肉食饮食在ACS后成人中应用的随机对照试验。当ACS后人群中缺乏随机证据时，纳入更广泛心血管人群的证据以提供临床背景。主要结局为主要不良心血管事件和心血管死亡率，次要结局包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、血压、体重和对饮食干预的依从性。结果：28项研究符合纳入标准，包括5项地中海式饮食研究、7项DASH研究、4项素食/纯素饮食研究、4项间歇性禁食研究、4项低碳水研究、2项阿特金斯研究、1项旧石器饮食研究和1项肉食饮食研究。尽管其他饮食的出现和流行，地中海饮食在降低ACS后复发性心血管事件和改善心血管危险因素方面显示出最强且最一致的证据。DASH和植物性饮食模式改善了心血管危险因素，但缺乏强有力的ACS后结局数据。支持间歇性禁食、低碳水/生酮、旧石器、阿特金斯和肉食饮食的证据有限，随机研究数量少，不足以支持其在二级预防中的常规使用。结论：地中海式饮食仍是ACS后二级预防中证据最强的饮食模式。在获得进一步的务实随机试验之前，临床医生应继续推荐地中海式饮食模式，同时根据患者偏好、文化习俗和长期依从性个体化调整饮食建议。
**1. 引言**
急性冠脉综合征（ACS）幸存者面临复发性心血管事件的高风险，饮食调整是二级预防的基石。当前国际指南推荐地中海式饮食，但患者对低碳水、间歇性禁食等替代饮食兴趣增加。本结构化叙事综述旨在比较八种饮食模式在ACS后二级预防中的证据，重点关注主要不良心血管事件、危险因素、依从性和临床适用性。
**1.1 综述设计**
采用结构化叙事综述方法，聚焦临床相关的证据综合，而非系统性评价。纳入的研究异质性大，包括不同饮食干预、研究设计和较少的随机对照试验，因此不适合进行定量荟萃分析。
**1.2 文献检索**
检索PubMed/MEDLINE数据库至2025年10月，使用MeSH和自由词组合，如“myocardial infarction”、“acute coronary syndrome”、“diet”等。手动筛查参考文献和指南，优先纳入随机对照试验，当证据不足时纳入更广泛心血管人群的研究。
**1.3 研究筛选**
由一名评审员筛选标题和摘要，依据预设纳入/排除标准评估全文。纳入标准包括：>18岁ACS后成人、评估饮食干预、报告心血管结局或危险因素或依从性。排除动物研究、病例报告、会议摘要等。
**1.4 饮食模式选择**
基于国际指南推荐、发表证据、患者兴趣和临床相关性选择八种饮食模式：地中海、DASH、素食/纯素、间歇性禁食、低碳水、阿特金斯、旧石器、肉食。排除Portfolio、北欧等因与地中海或DASH重叠或证据有限。
**1.5 证据综合**
对每种饮食模式评估研究设计、参与者特征、随访时长、心血管结局、危险因素影响、依从性、局限性和偏倚风险。优先随机试验和临床结局研究，观察性研究谨慎解读。
**1.6 饮食模式列表**
列出地中海、DASH、素食/纯素、间歇性禁食、低碳水、阿特金斯、旧石器、肉食。
**2. 结果**
**2.1 地中海饮食**
五项大型随机试验显示，地中海式饮食显著降低复发性心血管事件，改善LDL-c、血压和体重。然而，多数干预包含强化咨询、行为支持或额外生活方式改变，难以单独归因于饮食。里昂饮食心脏研究显示复合终点风险显著降低（HR 0.28），但事件数少且危险因素变化小。印度饮食心脏研究和印度-地中海研究均显示获益，但存在多因素干预和人群适用性问题。奥斯陆饮食心脏研究结合戒烟，随访11年减少致死性心梗，但心血管死亡率无显著差异。斯波坎试验在真实世界条件下未显示明显获益，提示缺乏强化支持时效果可能减弱。总体证据一致支持地中海饮食，但存在多因素干预和对照不足等局限。
**2.2 DASH饮食**
七项研究显示DASH饮食持续改善血压等危险因素，但缺乏ACS后复发性心血管事件证据。观察性研究提示依从性与冠心病和卒中风险降低相关（RR 0.76和0.81），但未专门针对ACS患者。一项随机试验显示DASH干预减少非钙化斑块体积，但非盲且仅评估替代指标。多数试验资源密集，而香港初级保健的务实试验显示单次咨询无效，提示需持续行为支持。总体证据支持DASH改善危险因素，但其在ACS后二级预防中的角色弱于地中海饮食。
**2.3 素食/纯素饮食**
未发现ACS后随机试验。奥尼什生活方式心脏试验采用低脂素食结合多种干预，显示斑块和危险因素改善，但无法归因于饮食。一项纯素饮食随机试验（8周）未显示优于AHA饮食的额外获益。更广泛人群的观察性研究显示素食/纯素饮食改善体重、LDL-c、血压和血糖，但多数为一级预防或稳定冠心病。证据不足以支持替代地中海饮食，但增加植物性食物符合指南建议。
**2.4 间歇性禁食**
一项ACS后试点试验（IF-AFTER-SMI）显示8小时进食窗组改善左室射血分数、BMI和LDL-c，但事件数极少。非ACS人群研究主要关注减重，依从性不一致，交替日禁食组退出率较高。总体证据显示间歇性禁食对体重和部分危险因素有改善，但长期心血管事件证据不足。
**2.5 低碳水饮食**
观察性研究显示动物性低碳水饮食与MI幸存者更高的全因和心血管死亡率相关（HR 1.33和1.51），调整饱和脂肪后关联消失。植物性低碳水饮食无不利关联。KETO-CTA试验因方法学问题被撤回，亚组匹配研究未显示显著差异。证据不足以推荐低碳水或生酮饮食用于ACS后二级预防，动物性版本可能有害。
**2.6 阿特金斯饮食**
无ACS后研究。减重试验显示长期依从性差（2年脱落率约50%），缺乏心血管结局数据，不推荐用于二级预防。
**2.7 旧石器饮食**
仅一项12周随机试验（19名缺血性心脏病男性），未显示体重或血压显著差异，样本量小且干预短。证据不足，且饮食限制多，可能影响长期依从性。
**2.8 肉食饮食**
无临床试验，仅一项观察性报告显示LDL-c显著升高。该饮食排除植物性食物，与指南矛盾，可能增加心血管风险。无证据支持，临床医生应劝阻。
**3. 讨论**
**3.1 主要发现**
地中海饮食证据最强，而其他饮食证据有限。许多地中海试验包含强化支持，可能限制现实可行性，但其他饮食缺乏同等质量证据。
**3.2 优势与局限**
优势为比较多种饮食且聚焦ACS后。局限为叙事综述存在选择偏倚，未进行正式偏倚风险评估，证据异质性大，饮食干预常含多因素。
**3.3 与既往综述比较**
既往系统综述主要孤立评估地中海饮食，未比较新兴饮食。本综述扩展了文献，在ACS后背景下同时评价指南支持和流行替代饮食。
**3.4 生物学机制**
饮食通过脂质代谢、炎症、内皮功能和肠道微生物影响心血管。富含蔬果、坚果和橄榄油的饮食提供纤维、多酚等有益物质，改善代谢；而高饱和脂肪、加工肉类可能促进氧化应激和促动脉粥样硬化代谢物（如三甲胺-N-氧化物）。未来代谢组学和微生物组研究可能支持个性化建议。
**3.5 实践意义**
临床医生应推荐富含未加工植物性食物和单不饱和脂肪、低红肉和加工食品的饮食，并根据个人偏好、文化背景和资源调整。对高肉消费人群可能建议减少肉类，对低收入社区鼓励全食物和家庭烹饪。对超重者应进行热量限制，但需谨慎认可未充分评估的替代饮食。
**3.6 未来研究**
需进行充分效力的随机对照试验，采用务实、经济的设计，评估传统结局外还应包括依从性、炎症标志物、内皮功能、斑块进展、肠道微生物和代谢组学。
**4. 结论**
地中海饮食仍是ACS后二级预防证据最强的饮食模式。DASH、植物性、间歇性禁食等证据有限，尤其是复发性心血管事件。在更多务实试验出现前，应继续推荐地中海式饮食，并个体化调整建议。
