《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Members’ Experiences and Perceptions of Community Health Fund Implementation in Tanzania: A Comparative Cross-Sectional Study of Two Improved CHF Models in Dodoma and Kilimanjaro Regions
编辑推荐：
背景：社区健康保险（community-based health insurance, CBHI）是扩大非正式经济人群医疗可及性与财务保护的重要策略。坦桑尼亚于2018年推出改进型社区健康基金（improved Community Health Fund, i
背景：社区健康保险（community-based health insurance, CBHI）是扩大非正式经济人群医疗可及性与财务保护的重要策略。坦桑尼亚于2018年推出改进型社区健康基金（improved Community Health Fund, iCHF），由各地区以不同模式实施，在福利包、保费安排及供方参与方面存在差异。然而关于成员如何体验这些不同实施模式证据有限。目的：比较多多马与乞力马扎罗两地区iCHF实施中成员的经验与认知。方法：采用2018年1月在两地区420名已参保iCHF成员中开展的横断面家庭调查数据，通过结构化访谈问卷收集社会人口学、参保史、登记与缴费经验、福利包认知、对iCHF管理信任与社区参与、感知医疗服务质量及会员收益等变量，运用描述统计、交叉列联与Pearson卡方检验评估地区差异。结果：成员对iCHF行政管理总体评价积极，多数使用过iCHF卡，续保意愿高，认为保费可负担、缴费便利、地方管理可信；续保意愿、对iCHF工作人员满意度、感知医疗质量与家庭受益存在显著地区差异（p < 0.05），多多马续保意愿与家庭受益比例更高，乞力马扎罗“优秀”评级比例更高（16.1% vs 2.9%），多多马“良好”比例更高（44.6% vs 38.9%）。两地区共同挑战为福利覆盖有限、额外自付费用、候诊时间长及会员价值感不足。结论：观察到地区差异，但因样本社会经济特征不同且未校正混杂，差异不应归因于iCHF模式本身；结果反映2018年试点期成员经验，非当前iCHF表现。研究强调在高效行政之外，福利覆盖、服务响应性、财务保护与医疗质量的重要性。
研究背景方面，社区健康保险（CBHI）被广泛视为实现非正式经济人群全民健康覆盖（universal health coverage, UCH）的关键路径，但低收入国家CBHI对覆盖率贡献有限，主因包括保费可负担性低、福利包范围窄、公共服务质量差及信任不足。坦桑尼亚自1996年建立社区健康基金（Community Health Fund, CHF），2001年立法化，虽经改革仍面临参保率低与留存难。2018年推出改进型CHF（iCHF），在多多马（由瑞士发展合作署SDC下HPSS项目支持，仅覆盖公立机构）与乞力马扎罗（由PharmAccess Tanzania支持，含公私机构）以不同模式试点，但成员经验比较研究缺失。该研究基于此背景，旨在回答登记缴费体验、福利包充分性、服务质量感知及会员利弊四类问题。
研究人员开展的研究为2018年1月在多多马（Bahi、Chamwino区）与乞力马扎罗（Siha、Moshi Rural区）实施的横断面家庭调查，最终分析样本420名已参保iCHF成员（多多马240、乞力马扎罗180）。抽样为多阶段：先目的选地区/区/街道，再从登记册简单随机抽样；因地区样本社会经济异质且非完全概率抽样，结论限于两设置内比较。技术方法上，研究人员采用Yamane公式以7%误差界估算最少样本（两地合计404），用访谈员 administered 结构化问卷测度五点Likert态度项与单题五级医疗质量评等，健康保险知识用正确率加和成0–1指数（Cronbach’s α≥0.70为可接受），统计用Stata 15做描述统计、交叉表与Pearson χ2检验，显著性阈p<0.05，0.05≤p<0.10仅作边际提示。
研究结果部分，在“参保成员特征”中，两地区样本在活跃/被动会员比（多多马活跃77.1% vs 乞力马扎罗62.2%，p=0.001）、教育（多多马无正式教育21.7% vs 乞力马扎罗7.8%，p<0.001）、居住地（乞力马扎罗农村78.3% vs 多多马城乡混合）、月收入（多多马<10万TZS占35.8% vs 乞力马扎罗12.2%，p<0.001）上显著差异，但性别与保险知识无差异；说明地区比较需谨慎混杂。在“会员与脱落经验”中，94.26%用过卡，94.6%活跃会员愿续保（多多马96.76% vs 乞力马扎罗91.07%，p=0.035），81.7%仅参保1年，脱落主因61.2%为不满福利与服务、33.9%为可负担性。在“登记与缴费经验”中，78.45%认缴费时机便利，81.82%认保费可负担，对工作人员满意度总体正向但乞力马扎罗显著更高（p=0.001）。在“实施与服务质量感知”中，82.14%信地方管理，医疗质量评级分布地区差异极显著（p<0.001），乞力马扎罗“优秀”多、多多马“良好”多；59.76%不同意持卡者受优待，乞力马扎罗更倾向不同意（p<0.001）。在“感知收益与局限”中，75.95%认家庭受益（多多马81.25% vs 乞力马扎罗68.89%，p=0.003），95.92%认增可及性，92.16%认降费用，84.64%认减突发支出忧；但84.16%认为非会员得更好服务，48.51%感知候诊更长，31.68%因期内未就医而未受益（乞力马扎罗39.29% vs 多多马22.22%，p=0.067）。
讨论部分指出，行政体验积极（可负担、便利、可信）并不自动转化为对医疗服务的统一好评，质量评级受候诊、药品可得性、响应性、额外支付影响；地区差异不能归功iCHF模式，因未校正收入/教育/居住混杂，且乞力马扎罗虽福利广、收入高却未全线更优，可能因其直接支付能力强、期望更高。私方机构纳入本身不保证感知质量提升，取决于实际可及与覆盖深度。额外自付（被动会员超3/4因此脱保）削弱财务保护，与既往Kinondoni等地研究一致。知识水平“中等”提示仍需加强权益教育。
结论部分翻译：综合而言，研究发现成员对iCHF行政管理体验相对积极，但对医疗服务交付评价参差。成员普遍重视可负担性与便利性，常感知iCHF提升可及并降本。医疗质量评级地区分布不同：乞力马扎罗“优秀”比例高，多多马“良好”比例高；因样本社会经济异质且未校正混杂，此差异不应释为两iCHF模式效应。两地共同挑战为额外用户费、长候诊、有限福利覆盖及会员实用价值顾虑。政策与实施应聚焦福利覆盖、药品可得性、供方响应性、候诊时间、问责与到点财务保护。数据属2018年iCHF试点期，描述该历史情境下成员经验，不应作为2026年iCHF表现直接评估，但可为坦桑尼亚现行及未来卫生筹资改革提供比较教训。
该研究发表于《International Journal of Environmental Research and Public Health》，以成员主观经验为轴心，在CBHI改革效果评估中补足了“使用者视角”证据链，对UCH路径下如何平衡行政效率与到点财务保护具有政策含义。
