公共卫生支出让谁受益？来自埃塞俄比亚的纵向研究证据

《Economic Analysis and Policy》：Who benefits from public spending on healthcare? Longitudinal evidence from Ethiopia

　　

摘要

本研究通过将2018/19年和2021/22年埃塞俄比亚社会经济面板调查的个体层面医疗服务利用数据与各地区预算信息相结合，考察了埃塞俄比亚公共医疗支出收益的分配情况。研究分析了医疗补贴和自付费用在不同社会经济群体及城乡间的分布。结果表明，虽然公共医疗利用率和补贴相对于支出而言具有累进性，但绝对支出收益仍不成比例地集中在较富裕群体中。按设施类型、地点和调查年份进行细分，为这些模式提供了更深入的洞察。医院护理补贴在很大程度上偏向富人，而卫生中心和卫生站点的门诊和住院补贴则强烈偏向穷人。然而，农村居民面临的自付费用呈累退性。数据的纵向性质使得对时间变化的评估成为可能。结果显示了积极的时序变化，初级卫生保健设施的公共补贴随时间推移变得越来越偏向穷人。从2019年到2022年，卫生中心和卫生站点的补贴变得越来越偏向穷人，尤其是在城市地区。这些趋势表明，通过有针对性的方法改善社区对设施的获取，可以减少所有服务类型（包括医院护理）之间的差距。研究结果对医疗融资公平性具有重要意义，可为埃塞俄比亚实现全民健康覆盖的政策提供信息支持。

引言

联合国可持续发展目标的普遍健康覆盖（UHC）目标旨在到2030年改善健康结果并减少差距。这包括确保所有人能够获得安全、有效、优质且可负担的药品和疫苗，同时防止灾难性自付费用和致贫医疗费用（联合国，2015年）。然而，全球在实现这一目标方面进展不足（世界卫生组织和世界银行，2023年）。在许多国家，医疗服务利用者之间的差距与公共资源配置之间存在令人担忧的差异。即使在接近全民健康覆盖的发达国家，医疗服务利用中仍存在重大的社会经济不平等（经合组织，2025年）。

在低收入国家，医疗服务利用往往与公共资源的分配不一致。公共医疗支出通常集中在医院和主要被较富裕群体使用的高级服务上。较贫困人群主要依赖初级保健，并且往往面临获取较昂贵服务的财务、地理和信息障碍（Asante等人，2016年）。因此，贫困和农村人群通常获得医疗保健的机会较少，从公共支出中获得的收益较少，并将相当一部分收入用于公共设施的服务（Peters等人，2008年；Qi等人，2023年）。这种结构性不匹配可能恶化需求最大人群的健康结果，特别是在埃塞俄比亚等低收入环境中（Ambel等人，2017年；Hailu等人，2021年）。在这些国家中，较富裕个人占自付费用的比例更大，因为他们能负担更多的护理，而最贫困者往往因财务限制而放弃治疗。当公共资源不成比例地支持较富裕群体使用的服务时，医疗服务利用和补贴的分配将变得明显累退。

公平长期以来一直是埃塞俄比亚卫生政策的核心。1993年的政策优先考虑妇女、儿童以及低收入农村和城市人口（TGOE，1993年）。四个阶段的卫生行业发展计划（HSDP）从1997/98年实施至2014/15年，扩展了初级保健，部署了卫生拓展工作者，并在HSDP下引入了补贴性社区医疗保险（CBHI）（卫生部长部，1997年，2002年，2005年，2010年）。其后续计划——两个阶段的卫生部门转型计划（HSTP）——在2015/16–2019/20和2020/21–2024/25期间更加关注质量和公平（卫生部长部，2015年，2021年）。各地区、社会经济群体及城乡之间持续存在的差异，加上不可靠且不足以为患者为中心的服务，促成了这一转变（卫生部长部，2015年）。HSTP寻求公平可及、基于需求的使用和一致的质量，同时扩大农村基础设施、部署卫生工作者并扩大CBHI以推进全民健康覆盖。

埃塞俄比亚的卫生服务提供结构分为三个层级（卫生部长部，2024年）：初级层面（初级医院、卫生中心和卫生站点）；中级层面（综合医院）；和高级层面（转诊或专科医院）。医疗服务体系涵盖公立和私立提供商：卫生中心和卫生站点完全由公共管理运营；私立卫生设施包括诊所、诊断中心、药店和药品店（EPHI等，2023年）。卫生中心/卫生站点在农村和城市地区均可获得。尽管卫生站点主要设在农村地区，但医院通常位于城市中心。

在过去三十年中，埃塞俄比亚在医疗基础设施、服务利用和公共预算分配方面经历了大幅扩展。公共医疗支出从1995/96年占GDP的1.5%增至2019/20年的2%，同期从占政府总支出的5.2%增至8.5%（卫生部长部，2022年）。2019/20年，政府承担了卫生总支出的32.2%，其余由家庭自付（30.5%）、捐赠者（33.9%）、CBHI（0.9%）和其他来源（2.5%）覆盖，尽管CBHI覆盖了34%的人口（卫生部长部，2022年）。

尽管如此，埃塞俄比亚仍存在健康不平等现象（Ambel等人，2017年；Bobo等，2017年；Hailu等人，2021年；Woldemichael等，2019年）。例如，Hailu等人（2021年）发现，医院和住院服务的公共支出偏向富人，而卫生中心/卫生站点和门诊服务的支出略微有利于穷人。其他发展中国家的证据显示结果不一（Bowser等人，2019年；Halasa等人，2010年；Khan等人，2017年；Malik和Ashraf，2016年；Mangham，2006年；Mohanty等，2020年；Onwujekwe等，2012年；Samba等人，2024年；Vaughan等人，2016年；Wagstaff，2012年；Wagstaff等，2014年）。例如，Bowser等人（2019年）表明，尽管印度的公立住院和门诊服务利用偏向穷人，但考虑单位成本的毛收益和净收益更加平等且不那么偏向穷人，全国趋势掩盖了广泛的州级差异。一项来自马拉维的研究发现，医院收益偏向富人，有利于女性和城市居民，而卫生中心收益偏向穷人并有利于农村居民（Mangham，2006年）。相比之下，塞内加尔初级和医院层面的收益均偏向富人（Samba等人，2024年）。

对低收入和中等收入国家研究的综述揭示了类似的发现：在大多数来自撒哈拉以南非洲和亚太地区的论文中，医院门诊收益偏向富人，而初级卫生保健收益偏向穷人（Asante等人，2016年）。在发达经济体中也出现了初级护理与专科护理之间的类似分歧，32个国家中有17国的普通医生就诊利用偏向富人，而专科医生就诊在32个国家中有29国偏向富人（经合组织，2019年）。这些发现可能源于医院与其他护理层级之间服务质量的差异以及塑造收益模式的国家具体情况。通过考察扣除自付费用后医疗服务利用和收益在不同社会经济群体、城乡居住地和时间上的分配，我们的研究提供了最新的、特定背景的证据，以支持埃塞俄比亚和类似环境中的优先卫生部门政策。

本研究使用近期面板调查数据与行政预算记录相结合，考察两个主要问题：(i) 医疗服务利用和公共补贴在不同社会经济群体和城乡分界线之间如何变化；(ii) 这些模式随时间如何演变？我们进行了一项收益发生率分析（BIA），其中"收益"指个人获得的公共医疗服务利用及相关补贴。补贴是扣除使用公共设施住院和门诊医疗服务所支付的任何自付费用后的净额。BIA提供了医疗服务利用和支出在某种社会经济状况衡量指标上的分配（Malik和Ashraf，2016年；McIntyre和Ataguba，2011年；Wagstaff，2012年）。该工具有助于确定医疗供给是否偏向穷人，并评估收益与医疗服务需求者需求的匹配程度。

我们分析了埃塞俄比亚社会经济面板调查（ESPS）2018/19年和2021/22年的个体层面数据，并结合了财政部（MoF）和国家卫生账户（卫生部长部，2022年）的区域卫生预算数据。ESPS提供了四种公共医疗服务利用的个体层面数据。这些包括：(i) 医院门诊，(ii) 医院住院，(iii) 卫生中心和卫生站点（HCHP）门诊，以及(iv) 卫生中心住院。我们将调查中医疗设施访问频率和自付医疗支出的数据与行政支出数据相结合，以估计个人获得的补贴。我们使用集中度曲线和系数对利用率和补贴进行了累进性和偏向穷人的分析。社会经济地位根据人均等效消费量确定的五分位来确定。

我们的结果揭示，虽然公共医疗利用率和补贴在全国层面上相对于消费支出在调查年份间保持累进性，但它们不成比例地偏向较富裕的个人。然而，这一总体结果掩盖了细分层面的显著差异。具体而言，医院护理（住院和门诊）的补贴使富人受益，而卫生中心和卫生站点的门诊和住院服务补贴则强烈偏向穷人。此外，农村居民面临累退性的自付医疗支出。值得注意的是，2019年至2022年间，公共医疗补贴变得更加偏向穷人，特别是对于城市居民访问的卫生中心/卫生站点服务。

本研究有两点主要贡献。首先，它使用了纵向数据，提供了医疗服务利用和补贴的深入的服务-设施和时间细分BIA。我们分析了设施-服务类型组合的分配，重点关注近期动态。通过将地区细分的公共医疗经常性支出分配给寻求公共医疗设施（医院、卫生中心和卫生站点）门诊或住院护理的个人——跨越两个时期——我们提供了时间上可比的估计。在Hailu等人（2021年）等早期静态评估的基础上，本研究将分析推进到纵向框架，展示公共医疗利用率和补贴的分配如何随时间演变。其次，通过将分析细分到不同层级，包括社会经济地位、城乡居住地和地区，本研究指出了医疗不平等显著的特定领域。此外，通过使用详细的服务-设施和空间细分，分析揭示了农村和城市环境之间的异质性，以及各种护理类型之间的差异。这些细分结果增强了对结构性不平等的理解，因为较高级别的卫生设施主要位于城市地区。总体而言，通过提供更具有政策相关性和细致入微的公平动态图景，本研究为寻求设计有针对性干预措施以减少不同群体间差异的政策制定者提供了有价值的洞察。

研究其余部分组织如下。第2节描述了所采用的方法和数据。第3节呈现结果，第4节进行讨论。最后，第5节进行总结。

方法部分节选

使用收益发生率分析考察公共支出的医疗服务利用和收益分配

医疗服务的利用

表2面板A报告了按服务类型、设施、地点和调查年份划分的总体、公共和私立医疗服务利用率。2022年总体利用率仍较低，全国为28.9%，城市地区（32.5%）高于农村地区（27.9%）。对于公共医疗，模式则相反：23%的农村…

讨论

本研究通过将纵向调查数据与按地区细分的卫生政府支出相结合，分析了埃塞俄比亚不同人口和社会经济群体间公共医疗利用率和支出收益的不平等。

尽管农村地区的积极上升趋势表明有所改善，但埃塞俄比亚的总体医疗服务利用水平相较于其他低收入发展中国家仍然较低。这一模式凸显了纵向分析的价值，因为静态的…

结论

本研究发现了埃塞俄比亚卫生支出分配的一个复杂模式——相对于总支出而言是累进的，但在绝对数值上偏向较富裕的群体，特别是对于较高级别卫生设施提供的服务。这指出了结构性障碍阻止低收入群体获得医疗服务和收益的作用。随着覆盖面的扩大和服务变得更接近社区，这些模式可以变得更加偏向穷人。然而，…

CRediT作者贡献声明

Alemayehu A. Ambel：撰写–审阅与编辑，撰写–原创草稿，概念构思，方法论，数据整理。

Getachew Yirga Belete：撰写–审阅与编辑，撰写–原创草稿，项目管理，方法论，可视化，数据整理。

伦理声明

我们使用了埃塞俄比亚社会经济面板调查2018/19年和2021/22年的调查数据，由世界银行与埃塞俄比亚统计局合作提供，以及财政部提供的预算数据。数据集不包含任何个人识别信息。

数据可用性

用于分析的调查数据集在世界银行的微观数据库公开可用。这些数据可以自由下载。按地区划分的政府支出数据来自埃塞俄比亚财政部。

未引用参考文献

Tranvag et al., 2013

CRediT作者贡献声明

Alemayehu A. Ambel：撰写–审阅与编辑，撰写–原创草稿，项目管理，方法论，形式分析，数据整理，概念构思。

格塔切夫·伊尔加·贝莱特：写作 – 审阅与编辑，写作 – 初稿撰写，方法论，形式分析，数据管理。
阿列梅耶胡·A·安贝尔 | 格塔切夫·伊尔加·贝莱特
世界银行，华盛顿特区。