《Archives of Osteoporosis》：Sex-specific trends in hip fracture incidence and disparities in DXA utilization in Brazil: a nationwide ecological analysis
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摘要译文：本研究分析了2008年至2022年巴西髋部骨折发病率、双能X射线吸收测定法（DXA）使用情况以及设备分布中的性别特异性趋势。髋部骨折发病率随时间增加，而DXA的使用，尤其是在男性中，仍显著偏低，且公共与私营医疗部门之间的设备可及性存在显著差异。目的：
摘要译文：本研究分析了2008年至2022年巴西髋部骨折发病率、双能X射线吸收测定法（DXA）使用情况以及设备分布中的性别特异性趋势。髋部骨折发病率随时间增加，而DXA的使用，尤其是在男性中，仍显著偏低，且公共与私营医疗部门之间的设备可及性存在显著差异。目的：研究人员旨在评估巴西按性别分层的髋部骨折发病率和DXA检查使用的时间趋势，并评估公共与私营医疗部门的DXA设备分布。方法：这是一项对2008年1月1日至2022年12月31日巴西公共医疗数据库的回顾性分析，考察了髋部骨折住院、DXA检查使用及DXA设备可及性。结果：2008年至2022年间，巴西居住的50岁及以上个体中发生583,205例髋部骨折。2022年，女性发病率为155/100,000，男性为94/100,000；中位年龄分别为80岁和74岁。髋部骨折发病率增加了25.8%，其中2015年之后上升更为明显。2022年，50岁及以上人群的DXA检查率分别为女性2177/100,000、男性182/100,000；在指南推荐的人群中，65岁及以上女性为2840/100,000，70岁及以上男性为385/100,000。男性和女性的髋部骨折比例约为2:3，而DXA检查比例为1:10。总体DXA设备可及性为每百万居民12.2台，其中公共部门为6.2台，私营部门为27台。结论：研究期间巴西髋部骨折发病率增加，尤其在2015年之后，而DXA使用未成比例扩大。这一不匹配在男性中更为显著，男性承担着可观的骨折负担，但筛查仍然严重不足。这些发现凸显了骨质疏松诊断可及性方面的结构性不平等，并提示持续存在的诊断不足，尤其是在公共医疗体系中。
论文解读
本研究以巴西全国范围内的公共医疗数据为基础，系统分析了2008至2022年间髋部骨折发病率、双能X射线吸收测定法（DXA）使用率及设备配置的性别差异和部门差异。骨质疏松症以骨量减少和骨骼微结构破坏为特征，增加骨脆性和骨折易感性。尽管该病常被视为主要影响女性的疾病，但全球约三分之一的髋部骨折发生于男性。巴西40岁及以上男性中约12.8%发生过低能量骨折，接近全球12%的估算值。男性髋部骨折后的发病率和死亡率均高于女性，但男性骨质疏松的诊断和治疗长期不足，既往有骨折史的男性中接受治疗者不足20%。国际指南推荐70岁及以上男性和65岁及以上女性一生至少接受一次DXA骨密度检测，但现有证据显示男性DXA使用率显著低于女性，且区域和社会经济不平等进一步影响筛查可及性。在巴西，统一医疗系统（SUS）为约70%的人口提供免费医疗服务，其余人口主要依赖私人医疗保险。全国健康信息系统（DATASUS）提供的行政数据为人群层面的流行病学和服务利用研究提供了机会。既往巴西髋部骨折发病率估算多来自直接数据收集的流行病学研究或行政数据库分析，例如巴西骨质疏松研究（BRAVOS）报告50岁及以上女性标准化年发病率约130/100,000、男性约78/100,000；更新的行政数据分析显示2008至2018年间女性约116.9/100,000、男性约71.2/100,000。然而，纳入更近时期数据的全国性更新分析仍有限，且按性别描述DXA使用模式和按医疗部门描述DXA资源分布的研究缺乏。因此，本研究旨在利用国家公共医疗数据库，描述2008至2022年巴西髋部骨折发病率和DXA使用的年龄及性别特异性趋势，并考察公共（SUS）和私营医疗部门中DXA扫描仪的分布。
研究人员采用回顾性、观察性、基于人群的研究设计，数据时间为2008至2022年。人口数据来自巴西卫生部TABNET/DATASUS平台；私人医疗保险覆盖数据来自国家补充卫生局（ANS）；住院数据来自统一医疗系统医院信息系统（SIH-SUS）；DXA检查数据来自门诊信息系统（SIA-SUS）；设备可及性数据来自国家卫生机构登记处（CNES），覆盖公立和私营机构。所有数据源均为公开且匿名的行政数据，无需伦理批准。人口分母定义为巴西总人口减去拥有私人医疗保险的人口。髋部骨折通过国际疾病分类第十版（ICD-10）编码S72.0（股骨颈骨折）、S72.1（转子周围骨折）和S72.2（转子下骨折）识别，且为减少重复住院造成的重复计数，分析限定为具有髋部骨折诊断编码并联合急性期髋部骨折管理代表性手术操作的住院记录。发病率按每10万人口计算，并按年龄（5岁年龄组）和性别分层；亚组分析聚焦于50岁及以上个体。DXA检查依据SUS官方程序编码0204060028识别，并按年龄和性别分层；亚组分析覆盖50岁及以上个体，以及国际指南推荐的筛查人群（65岁及以上女性和70岁及以上男性）。DXA设备数量从CNES中提取，按医疗部门分类并分析其时间趋势。统计分析包括计算中位年龄、各年龄组与所有更年轻年龄组比较的比值比（OR），并采用世界卫生组织（WHO）标准人口（2000–2025）计算年龄标准化发病率。分析使用R 4.3.0完成，分析代码公开。
研究结果显示，2008至2022年间，SUS覆盖的50岁及以上个体中登记了583,205例髋部骨折，年发病率为女性每10万134例、男性每10万80例。2022年，50岁及以上女性发病率为155/100,000、男性为94/100,000；65岁及以上女性为354/100,000，70岁及以上男性为255/100,000。2022年髋部骨折中位年龄为女性80岁（IQR=72–86）、男性74岁（IQR=63–82）。分年龄和性别的发病率分析显示，男性髋部骨折发病率在45岁后开始上升，至64岁前略高于女性；65岁后两性发病率均急剧上升，女性上升更显著。风险分析发现，男性50–54岁年龄组髋部骨折风险为所有50岁以下男性的3.19倍；女性50–54岁年龄组风险为所有50岁以下女性的4.76倍。时间趋势方面，2008至2015年绝对骨折数增加28%，2015至2022年增加53%；年龄标准化分析显示，2008至2022年间50岁及以上人群的髋部骨折率从101/100,000增加至127/100,000，增幅25.8%，标准化率在2022年为124.6/100,000，与粗率差异较小，说明人口老龄化对观察到的骨折增加贡献有限。2020年出现暂时性下降，2021和2022年恢复并超过疫情前水平。DXA使用方面，2008至2022年SUS共执行6,318,743次50岁及以上人群的DXA检查，女性检查率为每10万2092次，男性仅148次。2022年，50岁及以上女性DXA率为2177/100,000、男性为182/100,000；指南推荐人群中，65岁及以上女性为2840/100,000，70岁及以上男性为385/100,000。男性在所有年龄组的DXA率均持续低于女性。时间趋势显示2008至2014年DXA检查总数增长129.5%，年均增长15%；2014至2022年增长放缓至12.4%，年均仅1.5%。2020年检查量较2019年减少32%，2021年恢复，2022年超过疫情前水平。男女差异方面，50岁及以上人群中男性与女性髋部骨折率比值稳定在约0.6，即每100例女性髋部骨折对应60例男性；而DXA检查率比值始终低于0.1，即每100次女性DXA检查仅对应10次男性检查。设备可及性方面，2022年巴西总体DXA设备可及性为每百万居民12.2台；按部门调整人口覆盖后，SUS仅6.2台/百万，而私营部门达27台/百万，存在显著结构性不平等。
讨论部分指出，本研究的全国性估算与此前巴西报告一致，但通过纳入至2022年的数据和考察DXA使用模式及设备分布扩展了既往发现。核心发现是男性骨折负担与筛查覆盖之间的失衡：尽管男性占50岁以上髋部骨折的相当比例，其DXA筛查率仍不成比例地低，即使在指南推荐的年龄组中亦如此。2022年，65岁以上女性髋部骨折率仅为70岁以上男性的1.4倍，但女性DXA筛查频率是男性的7倍，对应约3.5倍的DXA使用差异。男性接受DXA检查的中位年龄为66岁，早于推荐的70岁筛查起始年龄，提示男性DXA检查可能多在临床合并症背景下进行，而非系统性筛查。这一性别差异与国际观察一致，且女性在髋部骨折后接受DXA检查和骨质疏松治疗的可能性分别是男性的5倍和近4倍。巴西男性与女性骨折率比值（0.60）高于泰国（0.46）和英国（0.43），反映出男性骨质疏松诊断的薄弱。研究期间女性髋部骨折中位年龄从79岁小幅增至80岁，而男性维持在74岁，提示男性骨折发生未随寿命延长而推迟，与女性相比缺乏筛查和治疗的延迟效应相关。时间趋势方面，年龄标准化率分析表明人口结构变化仅解释骨折增加的一小部分，提示诊断不足、治疗不充分和生活方式变化等因素的作用。2015年后SUS中骨质疏松筛查率停滞，DXA检查年增长率在2014至2022年间降至1.5%，可能部分导致骨折率上升，类似美国研究中观察到的筛查和治疗减少伴随骨折负担增加的趋势。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐每百万居民10–11台DXA扫描仪；巴西2022年总体为12.2台/百万，达到目标，但公共部门仅6.2台/百万，远低于推荐水平，而私营部门达27台/百万，凸显按医疗保险覆盖状态划分的筛查和预防可及性不平等。COVID-19疫情对骨质疏松诊疗造成影响，2020年DXA检查量减少32%，同期髋部骨折发病率也暂时下降，可能与社会隔离导致活动减少和跌倒风险降低有关；2021至2022年骨折率回升可能反映骨质疏松诊疗中断的延迟后果。研究的局限性包括无法确定DXA检查是否在骨折前或骨折后进行，无法区分一级或二级预防；行政数据库无法可靠区分低能量与高能量创伤；公开的SIH-SUS数据缺乏纵向个体标识符，虽通过联合诊断编码和代表性手术操作以减少重复住院，但仍可能存在残余重复；检查次数而非患者人数可能高估实际筛查率；未评估治疗率、骨折后死亡率、合并症及潜在的漏报或记录不全。研究的主要优势在于全国性覆盖、长观察期，以及对髋部骨折发病率、DXA使用和设备可及性的综合评估。
研究结论部分指出，本研究提供了2008至2022年巴西髋部骨折发病率和DXA使用趋势的全国性概述，研究期间粗髋部骨折率增加25.8%。2022年，50岁及以上男性髋部骨折发病率为94/100,000、女性为155/100,000，中位骨折年龄分别为74岁和80岁。尽管男女性髋部骨折发病率比为2:3（0.6），但两性间DXA检查次数比为1:10（0.1）。此外，公共与私营部门间的设备可及性存在显著差异。这些发现凸显了公共医疗体系的结构性限制，并提示骨质疏松诊断持续不足，男性中的缺口更为明显，这一模式在高收入国家同样存在。解决这一差异需要协调努力，包括在筛查策略中优先考虑男性骨质疏松，并进一步研究跨医疗体系中存在的障碍和潜在解决方案。
