综述：卒中患者血压管理：超越JSH 2025指南

《Hypertension Research》：Blood pressure management for stroke patients beyond the JSH 2025 guidelines

　　

随着关于慢性卒中患者血压降低的科学证据逐年积累，日本和国际指南推荐的血压目标值趋于降低。此外，在降压策略方面，日本高血压学会《血压升高与高血压管理指南2025》（JSH2025）除了传统的首选主要药物外，对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）和盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist）给予了更高水平的推荐。在难治性高血压患者中，肾去神经术（renal denervation）已于2026年在日本进入临床应用。然而，这些新药或肾去神经术的卒中预防效果仍不明确，有待进一步阐明。对于急性期卒中，特别是未接受再灌注治疗的缺血性卒中的血压管理建议仍存在争议，尽管迄今为止多项临床试验已探讨了相对严格血压目标的有效性。

引言（Introduction）

在考虑日本卒中患者的血压（BP）管理时，需特别注意其高龄特点及相对较高的脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）发病率。日本卒中数据库（Japan Stroke Data Bank）数据显示，新发ICH约占所有新发卒中的20%，略高于西方国家；缺血性卒中发病中位年龄女性为82岁、男性为75岁，超过全球多数国家的平均预期寿命。日本高血压学会（JSH）时隔6年更新了《血压升高与高血压管理指南2025》（JSH2025），其中包含高血压介导的器官损害中最常见的脑血管疾病章节。该指南对卒中患者的血压管理建议基本与美国、欧洲及日本卒中学会的指南相似，同时部分考虑了日本患者的特征。本综述在介绍这些指南对卒中患者的推荐后，讨论了预计将成为下次修订主要问题的方向。

慢性卒中的血压管理：证据积累（Blood pressure management in chronic stroke: growing body of evidence）

JSH2025的关键更新是将诊室血压（office BP）的通用目标设定为<130/80 mmHg，适用于慢性卒中患者。准确而言，伴有严重双侧颈动脉狭窄、大脑主动脉闭塞或未评估血管的慢性缺血性卒中患者需个体化治疗；而具有高复发风险的慢性ICH患者应降至<120/80 mmHg。回顾JSH指南历史，直到JSH 2014，慢性卒中目标血压为<140/90 mmHg。基于培哚普利预防复发性卒中研究（PROGRESS）亚组分析显示，随访平均收缩压（SBP）降至约120 mmHg时卒中复发风险下降，采用了约140 mmHg的实用阈值。JSH 2019首次提出慢性缺血性卒中目标<130/80 mmHg，引用了小血管性卒中二级预防（SPS3）试验和抗栓治疗出血（BAT）研究。JSH 2025引用了支持SBP<130 mmHg的更强证据，包括来自日本的复发性卒中预防临床结局（RESPECT）研究，该研究将1,263例有卒中史患者随机至<140/90 mmHg或<120/80 mmHg，结果强化治疗组ICH发生率降低（风险比0.09），但卒中复发率无统计学差异。将该发现与既往三项随机对照试验（RCT）合并的荟萃分析显示，强化血压控制有利于降低卒中复发风险（相对风险0.78）。研究人员进一步更新荟萃分析，整合七项试验证实强化降压（目标SBP<130 mmHg）显著降低复发性卒中和主要心血管事件。从PROGRESS到目标<130/80 mmHg，日本慢性缺血性卒中降压治疗历经约二十年。多数血压降低RCT中ICH比例低于缺血性卒中，故<130/80 mmHg目标可能也适用于ICH患者。PROGRESS亚组分析显示，随访SBP在112–168 mmHg范围内，缺血性和出血性卒中发生均与SBP水平呈强连续相关，且出血性卒中关联更强。强化降压未显著预防缺血性卒中。对于高复发风险ICH患者（如脑微出血、接受抗栓治疗、高龄），JSH 2025目标为<120/80 mmHg。未来目标是否会进一步降低？为预防缺血性卒中，不太可能进一步严格。当前目标主要基于降低ICH风险，未显著降低缺血性卒中风险。在PROFESS试验中，随访SBP 120–129 mmHg组复发率略高，<120 mmHg组显著更高，出现J型曲线现象，这在大动脉粥样硬化性狭窄闭塞患者中较常见。需注意缺血性卒中病因多样，降压效果因亚型而异，对大动脉疾病患者需关注脑低灌注。本荟萃分析中强化降压后晕厥/头晕比例较高提示脑低灌注可能。对于排除大动脉疾病的腔隙性梗死，降至<120 mmHg可能可行，因其与ICH共享小血管病理。统一所有ICH患者目标为<120/80 mmHg可能实现，但需注意肾功能，因SPRINT试验报告强化降压影响急性肾损伤，且多项研究提示脑小血管病与慢性肾脏病相关。约五分之一ICH患者合并颅内或颅外动脉疾病，过度降压可能损害脑循环。ICH预防证据多来自包含各类卒中的研究，ICH比例较小，缺乏专门针对ICH复发预防的研究，故确定最佳血压水平困难。期待日本和亚洲产生新证据。JSH 2025主要目标未考虑年龄、衰弱、自主神经病变（体位性低血压）、认知功能障碍等，这些可能成为适当血压管理的障碍。此类患者很少纳入RCT，需确定不同于RCT一般目标的最佳血压水平。

如何降低血压？（How to lower blood pressure?）

JSH 2014和2019中，钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素II受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂）和低剂量噻嗪类利尿剂是卒中患者的主要降压药，β受体阻滞剂似乎不适合。JSH 2025更详细地描述了新的二线药物：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂。根据高血压严重程度和治疗抵抗性，慢性卒中的降压药选择采用逐步策略：首选上述主要药物的单药治疗；效果不足时，选择这些药物、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂中的两药联合。后两种新药预期提供额外降压效果。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂是沙库巴曲（neprilysin抑制剂前药）和缬沙坦的1:1单复合物，通过增加内源性利钠肽和阻断血管紧张素II受体1型发挥双重降压作用，在日本等国用于高血压。盐皮质激素受体拮抗剂通过拮抗醛固酮在肾小管的激活促进钠排泄而降压。两者作为较新的降压策略有前景，但目前降压证据不足，原因包括主要限于日本使用，且缺乏卒中预防的可靠证据，需进一步积累。最后一步为难治性高血压（resistant hypertension），即尽管改善生活方式和使用最大耐受剂量的三种或以上不同类药物（包括利尿剂）仍无法控制。日本家庭血压监测研究显示，难治性高血压患者的心血管风险 hazard ratio 为2.02。此类患者适合肾去神经术，通过去除肾动脉神经降低交感神经活性以稳定血压。RCT显示其有效降低24小时血压并安全。JSH 2025因当时未在日本批准故描述有限，现已被医保覆盖。慢性卒中患者血压管理的主要目标是严格降压，肾去神经术可能成为多药无法控制者的新选择，需积累卒中预防证据。

急性卒中的血压管理：持续混乱（Blood pressure management in acute stroke: persistent chaos）

慢性期建议已明确，但急性期缺血性卒中仍无定论。静脉溶栓患者的血压目标为<180/105 mmHg，源自既往RCT方案。ENCHANTED试验比较了溶栓后72小时内强化SBP目标130–140 mmHg与标准目标，安全性较好但90天功能无差异。JSH 2025推荐机械取栓患者SBP<180 mmHg。取栓后基于六项RCT的荟萃分析显示，强化至<140 mmHg与较低的良好功能结局相关，提示140–180 mmHg为最佳。取栓前入院SBP与功能结局相关，但不抵消取栓效果。问题在于未接受再灌注治疗的缺血性卒中患者：各国指南一致推荐暂缓降压，除非SBP≥220/120 mmHg（欧洲心脏病学会指南为≥220/110 mmHg）。发病48–72小时内启动降压的多个RCT证明安全但未改善功能结局，故设定较高阈值。急性期常使用多种抗栓药物，需进一步研究较低目标能否安全减少抗栓相关出血而不增加神经恶化风险。急性ICH的SBP目标在多个指南中为<140 mmHg，主要依据INTERACT2结果，但2024 ESC指南设为140–160 mmHg。INTERACT2中强化组（<140 mmHg）与标准组（<180 mmHg）在90天死亡或残疾比例有微小差异。日本SAMURAI-ICH研究使用静脉尼卡地平将SBP降至120–160 mmHg可行且耐受。ATACH-2亚组分析显示日本患者强化降压未显著减少不良结局。INTERACT4在疑似卒中发病2小时内随机至院前SBP降至130–140 mmHg或常规管理，结果出血性卒中患者功能结局改善，且时间越早获益越大；但缺血性卒中患者强化降压后不良结局更多。院前降压在MR ASAP和RIGHT-2等试验中亦未显示获益。未来，若再灌注治疗能充分恢复微循环，降低缺血加重风险，可能允许更积极降压。ICH患者降压时机至关重要，院前降压具吸引力，但需能在降压前诊断ICH。虽然CT救护车可实现，但期待血液生物标志物等技术普及以惠及更广人群。

结论（Conclusion）

本文阐述了JSH 2025推荐的卒中患者血压管理策略及指南中未能充分强调的有前景的降压疗法。卒中是高血压作为病因特别重要的疾病，需进一步改进降压策略以预防卒中复发。