《Risk Analysis》：The Reverse Risk Register Approach to Understanding Systemic Factors in Risk Analysis and Management Case Studies
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尽管近期研究进展提高了对高质量风险科学特征的认识，但人们也认识到其中许多特征与风险分析师所承担的具体任务相关。然而，风险分析与管理有效性往往同时取决于风险团队内部活动以及其他外部系统性因素。本文利用过往风险事件的报告，开发关于系统性因素的新知识，这些因素频繁出
尽管近期研究进展提高了对高质量风险科学特征的认识，但人们也认识到其中许多特征与风险分析师所承担的具体任务相关。然而，风险分析与管理有效性往往同时取决于风险团队内部活动以及其他外部系统性因素。本文利用过往风险事件的报告，开发关于系统性因素的新知识，这些因素频繁出现在重大风险事件中，包括举报人动态（whistleblower dynamics）、问责缺失（lack of accountability）、财务因素、腐败或欺诈行为、科学分歧以及政治影响与游说。现有风险研究质量指标以及风险分析师的培训与职业期望通常不涉及此类因素。研究人员通过引入反向风险登记册（reverse risk register）概念来研究这些因素在过去风险事件中的作用。研究人员利用本文所呈现的分析结果，为风险分析师培训与指导的若干领域提供支持。研究结果表明，尽管这些系统性因素通常不属于风险分析师的职业职责范围，但对此类领域的认识与标准化思考将提升风险分析师在其职业职责内的视野。研究结果还有助于风险分析师、决策者和管理者判断其所在组织中是否存在此类因素，以及这些因素的存在可能如何影响风险管理过程或风险本身。本文对风险分析师、行业从业者和政策制定者具有参考价值。
**论文解读：反向风险登记册方法在风险分析与管理案例研究中的系统性因素分析**
**一、研究背景与问题提出**
铅汽油的风险如今已被广泛认知，然而仅在数十年前，一项资金充足、研究深入的铅汽油风险评估却表明该风险对公众健康的影响甚微。尽管科学界早已了解铅对健康的危害，但该风险的评估与管理被交由行业资助的科学研究来完成。随着铅的广泛使用，科学界、行业和监管机构在很大程度上忽视了这些健康影响。有推测认为，对科学证据的忽视源于经济利益、游说、对异议观点持怀疑态度、问责不足以及其他多种社会因素。包括Alice Hamilton和Derek Bryce-Smith在内的早期批评者，因其对当时风险评估与管理制度的批评而在社会和科学层面受到惩罚，而如今他们却因在风险评估与管理中维护科学诚信的行为而受到赞誉。这一历史案例引发思考：尽管风险科学的最佳实践已更加清晰，风险领域是否仍易受类似系统性因素的影响，从而促成或加剧风险事件的发生？
高质量风险科学强调透明度、准确性和偏差最小化。然而，现有风险研究文献对超出常规研究范围的其他系统性激励因素的探索仍然有限，尤其是那些可能被合格风险分析师忽视或未能处理的潜在激励因素。这些激励因素可能源于各种政治环境、社会动态、文化因素等。研究人员假设，在已有风险文献通常研究的因素之外，存在一些系统性因素频繁出现在重大风险事件中，并可能导致风险研究质量下降，进而促成或加剧这些事件的发生。然而，本文并不声称这些因素直接导致特定历史风险研究出现具体缺陷，而是通过跨案例的普遍性分析，提示风险分析师、决策者和管理者应关注其所在组织中是否存在此类因素及其潜在影响。
**二、研究方法与关键技术创新**
本研究的核心工具是反向风险登记册（reverse risk register），这是对传统风险登记册的逆向应用。传统风险登记册是前瞻性地列举预期风险，“反向”则意味着回顾性地从已发生的风险事件出发，反向推断与之相关的特征因素。该方法首先选取一组历史及近期案例作为主题识别基础，对案例进行评估并定义主题，将主题归类为广泛的学术学科类别，随后使用反向风险登记册工具，评估所选主题在涉及重大风险事件的广泛案例中的普遍性，最后根据主题存在情况，确定风险科学培训中需要进一步关注的领域。
为控制研究者的主观判断偏差，本文创新性地引入大语言模型（large language models, LLMs）对登记表输入进行验证。研究人员使用ChatGPT（推理模型，版本5）作为主要验证模型，Gemini（版本3）作为独立审核模型，采用双模型三角验证法（two-model triangulation）作为咨询性检查。模型输出用于告知而非决定研究者的判断。验证过程包括对105个数据表条目的评估，其中两个模型在57个案例中与作者推理一致，在48个案例中存在分歧；在92个案例中对作者评级未提出异议，在13个案例中提出了评级变更建议。对于Challenger号航天飞机事故等案例，LLM对某些观点的表述与作者判断存在分歧，这反映了评级及其相关理由具有一定的主观性和社会建构性。
**三、主要研究结果**
**3.1 系统性因素的识别与分类**
通过对广泛研究的历史和近期案例进行定性分析，研究人员识别出五大类共16个系统性因素：(1) 金融与经济学类，包括利润动机与削减成本压力（D.1.1）、影响决策的财务利益冲突（D.1.2）、更广泛的经济后果（D.1.3）、风险过程合规成本的差异（D.1.4）；(2) 政治科学类，包括政治影响与游说（D.2.1）、官僚体制（D.2.2）、腐败或欺诈行为（D.2.3）；(3) 社会学类，包括风险过程缺陷识别的差异（D.3.1）、报告或承认风险过程缺陷的抑制因素（D.3.2）、科学分歧（D.3.3）；(4) 法学类，包括问责水平的差异（D.4.1）、风险过程不当的法律后果差异（D.4.2）、法律标准的差异（D.4.3）；以及(5) 伦理与哲学类，包括公众教育与参与（D.5.1）、公共关系（D.5.2）、适当风险指标的选择（D.5.3）。
**3.2 反向风险登记册的量化分析**
研究人员对21个高影响风险事件案例进行了反向风险登记册分析，涵盖运营风险事件（如三里岛事件、Challenger号航天飞机灾难、深水地平线石油泄漏、博帕尔毒气悲剧、福岛核危机）、环境风险事件（如切尔诺贝利核灾难、圣布鲁诺天然气管道爆炸、Love Canal有毒废物事件）、公共卫生风险事件（如阿片类药物流行、沙利度胺悲剧、烟草行业掩盖行为、COVID-19疫情）、基础设施风险事件（如I-35W桥梁坍塌、Katrina飓风新奥尔良堤坝失效、得州能源危机、东巴勒斯坦火车脱轨、弗林特水危机、Piper Alpha石油平台悲剧、Flixborough化工厂灾难、Seveso化学品泄漏事件）以及国家安全风险事件（如9·11恐怖袭击）。
分析采用高/中/低三级定性评分系统。结果显示：财务利益冲突（D.1.2）、更广泛的经济后果（D.1.3）、合规成本差异（D.1.4）以及法律后果差异（D.4.2）在多个案例中持续被评为“高”；政治影响与游说（D.2.1）和官僚体制（D.2.2）也获得了较高的“高”评级频次。相比之下，公众教育与参与（D.5.1）、公共关系（D.5.2）和问责水平（D.4.1）的“高”评级频次较低。需要注意，D.5类因素的较低评级可能反映案例报告中对此类面向公众的因素的文献记录有限，而非其实际影响力不足——此类因素往往在事件后通过公众意识宣传、公共关系活动和修正后的风险沟通主导事件后的应对。
**3.3 因素的共现模式分析**
因素共现分析揭示了显著的模式。首先，获得“高”评级总次数最高的因素，包括更广泛的经济后果（D.1.3，18个事件）、财务利益冲突（D.1.2，16个事件）、合规成本差异（D.1.4，15个事件）和法律后果差异（D.4.2，15个事件），彼此之间的配对共现频率也最高（13至15次之间），这可能部分反映了财务损失和法律程序往往在事后报告、官方调查和案例简报中获得最广泛的覆盖。其次，社会学的三个因素（D.3.1、D.3.2、D.3.3）与政治科学类因素和金融类因素均有实质性共现，表明组织性报告和过程识别问题往往与官僚性和政治影响环境并存，且组织动态在财务压力环境中出现的频率与政治影响环境中相当或更高。问责（D.4.1）和伦理与哲学类因素（D.5.1、D.5.2、D.5.3）与其他因素的共现频率较低，可能反映这些因素相对独立于主导案例材料的金融、政治和法律动态，或相关行为及面向公众因素在现有材料中的记录有限。
**四、讨论与结论**
本研究验证了反向风险登记册工具在识别系统性因素方面的有效性。研究结果表明，财务和政治激励因素在风险研究中需要额外的问责关注；与话语权和缺陷识别相关的问题常常与官僚障碍同时出现；法律后果通常在风险事件发生之后才出现。面向公众的活动，如教育和公共关系，在反向风险登记册分析中获得的“高”评级较少，但在事件后缓解行动中往往处于前沿位置。
本文为风险分析师培训和指导提出以下建议：首先，需要建立超越传统风险科学教育范围的综合风险素养（comprehensive risk literacy），涵盖对系统性因素的认识；其次，专业培训是培养此类认识的有效途径，作为领域特定大学课程的补充；第三，现有风险研究质量指导（如ISO 2018、SRA 2021）对本文研究的多项因素基本未作规定，有必要纳入相关考量；第四，需要开发标准化、以风险科学为重点的案例研究，同时考察风险评估与管理的科学层面和系统性因素；最后，应创建平台促进对这些问题的进一步讨论，使讨论正常化以便在问题出现时更好地应对。
研究也存在一定的局限性，包括幸存者偏差和抽样偏差，因为所研究案例仅包含主流风险科学对话中讨论的风险事件，未包括未遂事件或已缓解事件；历史案例还受到时代差异和事后偏差的影响。未来工作方向包括进一步完善和验证系统性因素分类、将反向风险登记册推广至未遂事件和适当缓解的风险事件、扩展至其他风险科学质量特征，以及将该工具用于组织内部风险审计和弱点识别。
