综述：新生儿、婴儿和儿童肠外营养的时机：现有证据、昼夜节律考量与新兴方向

《Nutrients》：Timing of Parenteral Nutrition in Neonates, Infants, and Children: Current Evidence, Circadian Considerations, and Emerging Directions

　　

尽管肠外营养(PN)配方取得了进展，但PN输注的时间方面尚未明确。该综述综合了关于儿科人群中PN启动、持续时间和24小时内输注最佳时机的证据。证据表明，启动PN的最佳时机因年龄和临床环境而异。虽然早期PN仍是极早产儿和极低出生体重婴儿的标准做法，但延迟PN与危重儿童预后改善有关。在新生儿和危重儿童中，通常开始持续PN以尽量减少液体和代谢波动，而循环PN通常用于临床稳定的较大婴儿和儿童，以允许无输注期和更大的活动度。尽管在医院和家庭环境中广泛使用夜间PN输注，但将PN输注与内源性昼夜节律相一致的临床意义仍然非常有限。未来的研究应为不同儿科人群建立最佳的时间策略，并确定优化PN输注的时机、输注模式和昼夜节律一致性是否能改善生长、发育、代谢健康和生活质量。

1. 引言
肠外营养(PN)是维持无法通过肠内途径满足液体和营养需求的新生儿、婴儿和儿童生命的重要疗法。PN支持生长发育，但需谨慎管理，以防范营养缺乏与中毒、代谢紊乱、感染、肠功能衰竭相关肝病(IFALD)等风险。研究主要关注宏量营养素的成分和剂量。然而，PN输注的时间方面，包括启动时机、持续时间和24小时内的输注计划，尽管具有生物学和临床相关性，却受到较少关注。PN的时机可能独立于PN成分影响营养代谢。在考虑儿科患者PN的最佳时机时，临床医生必须在脱水和营养不良风险与PN继发并发症之间取得平衡。研究人员评估了围绕PN输注四个关键时间方面的证据：不同儿科人群的启动时机、PN治疗持续时间、输注模式以及24小时昼夜周期内的输注时机。

2. 方法
这是一篇关于科学文献的叙述性综述，旨在总结儿科人群PN时机的现有证据。该综述基于对PubMed/MEDLINE和Google Scholar中截至2026年6月发表的英文文章的结构化搜索，优先考虑过去10年的最新文献。纳入的研究需涉及新生儿和儿科人群PN给药的时间方面。优先考虑随机对照试验(RCT)和荟萃分析，若缺乏则纳入观察性前瞻性研究。此外，还参考了相关专业学会的专家意见和共识声明。鉴于该综述的性质，未进行正式的偏倚风险评估或定量合成，而是根据研究设计、证据质量等对研究进行了评估。

3. 肠外营养的启动
3.1. 早产儿和极低出生体重婴儿
新生儿启动PN的时机因胎龄、出生体重等而异。极早产儿（胎龄<32周）和极低出生体重(VLBW)婴儿（出生体重<1500 g）营养储备有限，在缺乏肠内营养时会迅速积累营养缺乏。因此，通常在出生后数小时内启动PN。尽管早期PN被视为这些高危婴儿的标准做法，但最佳启动时机仍不确定。多项RCT评估了早产儿早期启动PN的效果，结果不一。一些研究表明早期氨基酸补充是安全的，并能改善氮平衡和白蛋白合成率。然而，观察性研究指出，延迟PN可能与较低的早产相关共病（如慢性肺病、需治疗的早产儿视网膜病和败血症）发生率有关。因此，尽管专家建议早期PN，但支持其最佳时机的证据仍无定论。

3.2. 晚期早产儿和足月儿
在晚期早产儿（胎龄34–37周）和足月新生儿（胎龄>37周）中，启动PN的决定分为立即启动和延迟启动（1–3天内）。对于肠内营养(EN)禁忌或预计延迟的婴儿需立即启动PN。晚期早产儿和足月儿通常具有较多营养储备，可能不需要立即启动PN。若无法进行EN，共识指南建议在出生后48–72小时内启动PN。研究表明，在出生后1–3天内启动PN并避免长时间延迟是有益的。早期PN组体重z评分下降幅度较小，但高血糖发生率较高，且在血浆F₂-isoprostane等氧化应激标志物上无差异。若在出生后第4–10天才启动PN，往往与更长的住院时间和更高的死亡率相关，这可能反映了这些婴儿更差的潜在临床状态。

3.3. 术后婴儿和儿童
术后婴儿和儿童由于肠内喂养延迟和代谢需求增加，通常需要PN支持。术后代谢需求在不同阶段动态变化。指南建议在急性期能量摄入应等于或低于测量能量消耗，而在恢复期应增加至约1.3倍静息能量消耗以支持合成代谢。胃肠道手术后应尽早安全地启动EN以促进肠道恢复并尽量减少PN暴露。早期肠内喂养可更早达到全肠内喂养，缩短住院时间并降低感染率。PN的精确时机和热量应根据临床判断和特定的术后阶段进行个体化调整。

3.4. 危重儿童
在儿科危重患者（>1个月至<18岁）中，PN的启动取决于疾病状态、血流动力学稳定性等。如果安全，应始终优先考虑EN。基于儿童重症监护病房中早期与晚期肠外营养(PEPaNIC)试验，指南建议在儿科重症监护病房(PICU)入院后不要立即启动PN，并应延迟至少24小时。该试验表明，延迟PN治疗与较短的PICU住院时间、新发感染减少、机械通气天数减少等相关。随访研究显示，延迟PN组在2年和4岁时表现出更好的执行功能和行为结果。早期PN可能抑制自噬和酮生成等有益的禁食途径，增加尿素循环活性导致合成代谢抵抗，引起医源性高血糖并导致线粒体损伤等。目前指南建议个体化设定PN启动阈值和时机。

3.5. 严重营养不良的儿童
对于患有严重营养不良（身长别体重z评分
4. 肠外营养的持续时间
4.1. 短期与长期肠外营养
PN持续时间因潜在临床环境而异。短期PN（通常<14天）常用于在建立肠内喂养期间提供临时支持。患有肠功能衰竭的婴儿和儿童需要长期PN（>28天）。长期PN存在显著风险，包括中央导管相关血流感染、代谢性骨病以及肠功能衰竭相关肝病(IFALD)等。尽管PN持续时间与潜在疾病有关，但PN给药时机在决定该人群预后方面也可能发挥重要作用。

4.2. 持续与循环肠外营养输注
PN可以作为持续或循环输注给药。在新生儿和危重儿童中，持续24小时输注是标准做法，以尽量减少液体和代谢波动。然而，长期使用持续PN可能导致代谢失调和肝胆损伤。持续PN提供不间断的葡萄糖输送，导致持续胰岛素分泌，抑制脂肪组织脂解，并促进肝脏脂肪生成，导致肝脏脂肪变性。循环PN将每日输注窗口缩短并提供无输注期，恢复营养摄取和激素分泌的正常波动。在停输期，胰岛素水平下降使脂肪酸从脂肪组织中动员，减轻肝脏脂质负荷。但对于早产儿，由于糖原储备有限和低血糖风险，应避免循环PN。一项RCT比较了极低出生体重婴儿中预防性循环PN与持续PN，发现PN相关胆汁淤积发生率没有差异。随着婴儿成熟，可逐渐耐受循环PN，年长儿童通常可耐受每天将PN压缩2至4小时，直至达到8至12小时的目标。

4.3. 昼夜周期内的肠外营养输注时机
循环PN在24小时内的输注时机可能具有重要的代谢后果。通常的做法是在夜间进行输注，但这主要源于实际便利而非生物学依据。从生理角度来看，夜间营养输送可能与内源性昼夜节律调节产生不匹配。昼夜系统通过中央起搏器和代谢组织（包括肝脏、骨骼肌、胰腺等）中的外周时钟协调代谢的日常节律。持续的昼夜节律紊乱被认为是胰岛素抵抗和心血管代谢疾病的风险因素。饮食时机被认为是昼夜节律的重要同步器。在啮齿类动物中，在其活动阶段接受PN可维持外周时钟基因（如Dbp、Per₂）的正常节律性表达，而在不活动阶段输注则反转了这些节律。在小型成人研究中，夜间PN患者毛囊细胞中的外周时钟基因（如PER₃）表现出异常振荡。目前尚无关于PN给药最佳时机的明确医疗指导，未来的研究需确定PN给药与内源性昼夜节律对齐是否能改善代谢结果和长期健康。

5. 结论
PN是维持生命的重要疗法。早期PN启动的最佳时机比以前认为的更复杂，其风险和益处因胎龄、出生体重、出生后年龄、营养储备和潜在疾病而异。尽管早期PN仍是极早产儿和极低出生体重婴儿的标准做法，但在危重儿童中，延迟PN与更好的预后相关。目前关于循环PN和昼夜节律对齐的临床证据仍然有限。未来的研究应采取更精确的方法，明确定义特定儿科人群的最佳时机，并确定是否应按不同速率引入或增加特定营养素成分。此外，还需确定PN给药与内源性昼夜节律对齐是否能改善睡眠质量、代谢稳态、生长发育和生活质量。