在电诊断实验室评估的医源性臂丛神经损伤

《Neurology International》：Iatrogenic Brachial Plexus Injuries Evaluated in an Electrodiagnostic Lab

　　

背景/目的：医源性臂丛神经损伤（BPI）已知可发生于多种手术之后，最常见于肩部手术以及采用正中胸骨切开术的心脏手术过程中。其主要机制包括臂丛神经过度牵拉、直接创伤，或血肿/血清肿压迫。研究人员的目的是确定转诊至本中心接受电诊断（EDX）评估的医源性BPI患者的损伤模式。方法：本研究回顾分析了16年期间（2010年7月9日至2026年6月17日）转诊至本神经诊断中心的52例医源性BPI患者。所有患者均接受了临床检查和EDX研究。结果：医源性BPI最常见的病因是肩部手术（28例，占53.8%）和采用正中胸骨切开术的冠状动脉旁路移植术（13例，占25.0%）。臂丛神经受累的部位分布为：干损伤22例（42.3%），束损伤12例（23.1%）。10例（19.2%）患者为全臂丛神经病，其余8例（15.4%）患者为累及干、束和分支的多部位损伤。大多数（48例，占92.3%）患者遭受了臂丛神经牵拉损伤，4例（7.7%）遭受了直接损伤。共48例（92.3%）患者在针极肌电图（EMG）上表现为运动单位电位募集减少和/或多相运动单位电位增多，相似数量的患者出现感觉神经动作电位缺失或波幅降低。结论：外科医生应在多种外科手术中采取适当预防措施以避免BPI，尤其是肩部手术和采用正中胸骨切开术的心脏手术。EDX研究在检测和定位医源性BPI以及评估神经再支配方面具有重要价值。限制肩部过度外展的术前体位摆放以及术中神经监测是可能降低医源性BPI发生率的措施。

论文解读：医源性臂丛神经损伤的电诊断评估与临床分析

一、研究背景与目的

臂丛神经损伤（brachial plexus injuries，BPI）约占多发性创伤的1.2%，可发生于产科、创伤（如机动车事故）、医源性或放射性等多种临床场景。医源性BPI是指因医疗操作或手术所致的臂丛神经损伤，对上肢功能造成严重损害，是临床实践中需要高度警惕的并发症。既往文献报道，医源性因素约占所有臂丛神经病变的7%至10%。随着外科手术技术的不断发展和手术适应证的扩大，医源性BPI的发生风险不容忽视，尤其是在肩部手术和心脏手术领域。肩关节置换术后BPI的发生率据报道为2.3%，而采用正中胸骨切开术的开放性心脏手术中臂丛神经损伤的发生率介于2%至38%之间，其中以下干损伤最为常见。

医源性BPI可发生于多种外科手术之后，包括肩部手术、采用正中胸骨切开术的心脏手术、长时间脊柱手术、髋关节置换术、体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的血管通路建立和锁骨下静脉穿刺、根治性乳房切除术、胸廓出口综合征的肋骨切除术、外周神经鞘瘤的切除或活检术、颈纵隔区域淋巴结清扫术，以及不当使用高位胸廓约束带等。此外，臂丛神经麻醉阻滞（包括肌间沟、锁骨上或腋路）或血管穿刺（如中心静脉置管或腋动脉造影）也可能因直接的针尖创伤、化学性神经毒性或血肿/血清肿形成而导致BPI。医源性BPI的主要病理机制包括臂丛神经过度牵拉、直接创伤，以及血肿或血清肿的压迫。当肩关节外展超过90度、手臂外旋以及肩部向后移位时，均可导致臂丛神经受到牵拉。神经若被牵拉超过其静息长度的5%至15%，即可能发生神经损伤，进而引起神经水肿、神经内压力增高以及神经纤维灌注压降低，最终导致神经内血流减少、缺血和子宫内膜水肿。

尽管已有一些病例报告和病例系列描述了多种手术后发生的医源性BPI，但目前尚缺乏涵盖多种病因的综合分析。研究人员开展本项研究的目的是通过对转诊至电诊断实验室的医源性BPI患者进行临床和电生理评估，系统分析其损伤模式、病因分布、神经电生理特征及临床结局，为临床预防和治疗提供依据。

二、研究方法概述

该研究为一项为期16年（2010年7月9日至2026年6月17日）的回顾性分析，纳入52例经临床检查及电诊断（electrodiagnostic，EDX）研究确诊的医源性BPI患者。研究所属神经诊断中心经美国神经肌肉与电诊断医学协会（American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine，AANEM）认证，年接诊约1000例主要为手外科、骨科和神经外科转诊的EDX患者。纳入标准为成年患者，在手术后立即出现臂丛神经病变的症状和体征，且转诊行EDX检查。排除标准包括术后延迟出现的臂丛神经病变（因需排除术后Parsonage-Turner综合征的可能）以及与手术操作无关的BPI。所有EDX检查由同一位经电诊断医学和临床神经生理学认证的神经科医师执行，排除了观察者间误差。神经损伤部位的定位分为三组主要类别：干（上干和下干）、束（内侧束、外侧束和后束）以及全臂丛神经病（累及所有干/束，严重程度不一）。此外还包括这些类别的组合以及合并主要神经分支受累的情况。损伤机制根据最可能的发病机制确定：当MRI证实在在血肿/血清肿时归为压迫性病因；当损伤发生在注射或其他臂丛周围操作后归为直接损伤；当损伤发生在肩部修复或置换等手术操作后推测可能存在牵拉损伤。

三、主要研究结果

3.1 人口学特征分布

在52例医源性BPI患者中，男性34例（65.4%），平均年龄62岁（范围：24至81岁）。BPI位于右侧者27例（51.9%），左侧24例（46.2%），双侧1例（1.9%）。47例（90.4%）为右利手，损伤侧与利手侧一致者31例（59.6%）。

3.2 病因、定位及损伤机制分析

医源性BPI最常见的病因是肩部手术（28例，占53.8%）和采用胸骨切开术的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG，13例，占25.0%）。其余11例（21.2%）患者接受的其他类型手术包括：主动脉瓣手术/主动脉瘤修复并胸骨切开术（2例）、全髋关节置换术（1例）、乳房切除术/腋窝淋巴结清扫术（1例）、乳房切除术后乳房重建术（1例）、体外膜氧合（1例）、锁骨下区域输液港植入术（1例）、长时间腰椎手术（1例）、对躁动患者的约束（1例）、锁骨下区域锁骨下动脉通路建立（1例）以及胸廓出口综合征手术（1例）。在52例患者中，22例（42.3%）仅有干受累（上干：5例，占22.7%；下干：17例，占77.3%），12例（23.1%）仅有束受累（内侧束：4例；外侧束：4例；后束：4例），10例（19.2%）为全臂丛神经病，其余8例（15.4%）为两个部位的组合受累。在13例接受正中胸骨切开术心脏手术的患者中，BPI定位属下干者12例（92.3%）。绝大多数患者（48例，占92.3%）为臂丛神经牵拉损伤，仅4例（7.7%）为直接损伤（分别发生于胸廓出口综合征手术、锁骨下区域输液港植入、锁骨下区域锁骨下动脉通路建立和体外膜氧合）。

3.3 电诊断研究结果

在52例接受EDX检查的患者中，48例（92.3%）表现为运动轴索损伤特征，即运动单位募集减少和多相运动单位电位增多；同样数量的患者表现有感觉轴索损伤，即感觉神经动作电位缺失或波幅降低。这一结果提示医源性BPI以轴索性损伤为主，且运动和感觉纤维受累相当。

3.4 代表性病例

研究人员展示了五个代表性病例：第一例为60岁女性接受反向全肩关节置换术后出现上干和中干轴索性损伤；第二例为78岁男性接受冠状动脉旁路移植术后出现下干臂丛神经病伴轴索性损伤；第三例为30岁女性接受胸廓出口综合征第一肋骨切除术后出现下干臂丛神经病，推测为直接损伤；第四例为53岁男性因颅骨骨折后躁动被使用约束带，导致双侧臂丛神经内侧束损伤并合并肘部尺神经损伤，术中发现瘢痕形成并接受神经外松解术，9个月后显著神经再支配；第五例为54岁女性在锁骨下动脉通路建立后发生左侧全臂丛神经病，最可能为直接损伤所致。

四、讨论与结论

既往文献中仅有一项研究报告了较多例数的医源性BPI患者，即Dengler等人报告的14例患者，最常见的病因同样是肩部手术（7例，50%），治疗方法包括神经移植（9例）、神经松解术（4例）和神经转位术（1例）。该研究推荐早期转诊至专科周围神经中心以优化患者预后。研究人员的观察结果与之一致，肩部手术是最常见的致病手术。对于心脏手术并发下干损伤的机制，研究认为胸骨牵开时锁骨后间隙变窄可能导致下干在锁骨与旋转的第一肋骨之间受到牵拉和压迫，手臂外展和外旋以及肩部向后移位会进一步加重这一损伤；另一机制是第一肋骨在肋椎关节处发生骨折（因胸廓牵拉所致），可能损伤C8前支。超过90%的患者为牵拉性损伤，这与肩部手术和心脏手术中常见的体位相关牵拉机制相吻合。预防措施方面，2018年美国麻醉医师学会围手术期周围神经病变预防工作组强调适当体位摆放的重要性，仰卧位时手臂外展不应超过90度。术中神经监测是降低BPI风险的有力工具，能够提供实时反馈并检测过度牵拉、压迫或手术操作引起的神经损伤。EDX研究在检测和定位医源性BPI方面具有重要价值，可确定损伤位置、区分传导阻滞与轴索损伤、评估损伤严重程度并提供预后线索。治疗策略取决于损伤部位和类型、损伤程度以及损伤与修复的时间间隔，包括防止上肢持续受牵拉、保持肩关节活动范围以及建立替代治疗路径。若连续EMG检查显示去神经支配的近端肌肉未见再神经支配征象，则应考虑手术干预，可根据损伤程度和范围行神经移植术或神经转位术以促进远端肌肉（如手内在肌）的早期再神经支配。虽然许多患者在医源性BPI后可获得改善，但也有部分患者可能遗留永久性功能缺损。

研究的主要优势在于目前最大规模的医源性BPI病例队列，详细描述了损伤的解剖模式及最易导致BPI的手术类型，并强调了EDX研究在损伤定位和严重程度评估中的关键作用。研究的局限性包括回顾性研究设计、缺乏长期随访数据、潜在的选择偏倚（大多数患者由手外科、骨科和神经外科转诊），以及16年长时间入组期间外科和诊断实践变化可能引入的异质性。综上所述，外科医生应充分认识到多种手术尤其是肩部手术和正中胸骨切开术心脏手术中BPI的发生风险，围手术期体位管理和术中预防措施以及术中神经监测是减少医源性BPI发生的有效手段。