包含脑电图神经反馈的综合性神经康复治疗右侧丘脑-中脑脑内出血后单侧空间忽略：一例病例报告

《Neurology International》：Integrated Neurorehabilitation Including EEG-Neurofeedback for Unilateral Spatial Neglect After Right Thalamo-Mesencephalic Intracerebral Hemorrhage: A Case Report

　　

背景/目的：单侧空间忽略（USN）是发生于皮层或皮层下卒中（包括丘脑损伤）后的一种致残性注意力综合征。基于脑电图的神经反馈（EEG-NF）可能支持皮层自我调节，但其在空间忽略中的证据仍然有限。本病例报告描述了一名右侧丘脑出血性卒中后发生USN的患者，在接受包括EEG-NF在内的多学科康复后的临床、神经心理学、功能性和电生理学（定量脑电图，qEEG）演变。方法：一名70岁患者接受了为期3周的住院多学科康复计划，包括物理治疗、言语和吞咽治疗、常规认知刺激以及15次辅助性EEG-NF治疗。基线和治疗后评估包括临床、神经心理学、忽略特异性、功能性、情感性和静息态qEEG指标。当有合适的心理测量学参数时，使用可靠变化指数（RCI）检查个体变化，并结合已发布的常模和临床阈值。结果：康复后，蒙特利尔认知评估总原始分从20分增加至24分，达到了已发布的最小临床重要差异，但未达到最小可检测变化。额叶评估量表（FAB）从8分增加至12分；根据意大利常模数据进行年龄和教育水平调整后，两项评分仍低于常模临界值。忽略特异性指标显示空间不对称性降低，对侧损伤目标检测增加，Catherine Bergego量表从17分降至5分，表明从中度向轻度生态学忽略转变。功能独立性得到改善，功能独立性评定量表（FIM）总分和认知评分以及改良Barthel指数评分出现可靠变化。探索性qEEG分析显示了依赖于条件的频谱和连接性变化，但研究结果具有异质性且仅用于提出假设。EEG-NF治疗完成，无不良事件发生。结论：辅助性EEG-NF方案按计划完成，无不良事件发生。由于所有康复干预同时进行，临床改善不能具体归因于神经反馈。需要对照研究来阐明其具体贡献以及卒中后空间忽略中所观察到改善的持久性。

单侧空间忽略（USN，指对脑损伤对侧空间刺激的探测、定向或回应能力降低的神经心理学综合征）是卒中的常见致残性后遗症，常与右半球皮层损伤有关。然而，基于网络的空间注意模型指出，皮层下结构如丘脑也作为皮层-皮层下回路的活跃节点参与注意和空间探索。目前针对USN的康复面临挑战，单一技术治疗反应不一，常需多学科综合干预。近年来，基于脑电图的神经反馈（EEG-NF，通过实时反馈脑电活动帮助患者自我调节特定神经生理模式的干预）被提出作为卒中后神经康复的辅助方法，但其在空间忽略中的证据仍较有限，尤其缺乏针对丘脑等皮层下损伤亚组的研究。为探索这一问题，研究人员针对一例右侧丘脑-中脑脑内出血后发生USN的患者开展了一项强化多学科住院康复计划，其中包含辅助性EEG-NF。研究发现该方案具有可行性与耐受性，患者在忽略症状和功能独立性上呈现选择性改善，但由于多种康复干预同时进行，无法将效果单一归因于EEG-NF。该研究为皮层下卒中的综合神经康复提供了重要的临床记录，论文发表在《Neurology International》。

研究样本队列来源于意大利巴里ICS Maugeri IRCCS神经康复单元的一名70岁右侧丘脑-中脑出血后USN男性患者。研究人员采用了多学科综合康复干预，包括物理治疗、言语与吞咽治疗、常规认知刺激以及为期3周的15次辅助性EEG-NF治疗。EEG-NF按照国际10-20系统在Cz电极位置放置主动电极，强化12-15 Hz的感觉运动节律（SMR），同时抑制θ(4-7.5 Hz)和高β(22-26 Hz)频段。在基线和治疗后进行了多维度评估，涵盖临床、神经心理、忽略特异性测试以及静息态定量脑电图采集。在计算可靠变化指数（RCI，用于评估个体得分变化是否超过测量误差的统计指标）时使用了标准误差（S_diff）并结合常模阈值解读临床数据。电生理分析采用加权相位滞后指数（wPLI，一种测量脑电信号相位同步性的功能连接指标）探索静息态频谱功率和传感器水平的连接性变化。

3.1. EEG-Neurofeedback Feasibility and Tolerability (脑电图神经反馈可行性与耐受性)
通过记录15次治疗计划的完成情况与不良反应，研究人员发现患者以100%的依从率完成了所有EEG-NF治疗，未出现任何治疗不耐受导致的中断或不良事件。

3.2. Cognitive and Affective Outcomes (认知与情感结局)
通过基线与治疗后神经心理学测试对比，蒙特利尔认知评估总原始分从20分增加至24分，达到最小临床重要差异（MCID），但未超过最小可检测变化（MDC₉₅）。额叶评估量表（FAB）得分增加，但根据Appollonio等人的意大利常模数据调整后，仍低于常模临界值。焦虑和抑郁量表（HADS）得分均保持在非临床范围。

3.3. Neglect-Specific and Ecological Outcomes (忽略特异性和生态学结局)
通过Bells划消测验和字母划消测验等特异性工具评估，发现空间不对称性降低，对侧损伤目标检测增加。Catherine Bergego量表得分从17分降至5分，表明患者的生态学忽略从中度减轻为轻度。

3.4. Neuromotor and Functional Outcomes (神经运动和功能结局)
通过功能独立性评定量表（FIM）和改良Barthel指数评估，FIM总分及认知评分均达到可靠改善阈值，改良Barthel指数亦超过MCID和可靠变化阈值。提步测试从无法执行改善至19.72秒完成。

3.5. Exploratory qEEG Outcomes (探索性定量脑电图结局)
通过对睁眼和闭眼状态下的静息态脑电数据进行分析，发现绝对功率和功能连接性变化在不同记录条件、频段和头皮区域间表现出异质性，未呈现出特定频段的简单正常化或单一的神经反馈样效应。

讨论部分指出，本病例表明USN并非纯粹的皮层综合征，右侧丘脑-中脑出血可能破坏了丘脑-皮层及注意网络动态，导致严重的左侧忽略。临床结局模式呈现选择性而非全面恢复，忽略特异性指标和功能独立性改善显著，但FIM运动评分改善有限。Ros等人与Saj等人以往采用P₄位点进行后部α波抑制，而本研究采用Cz作为主动位点，强化SMR活动并抑制θ和高β₂活动。目前的文献中尚未有专门针对丘脑等皮层下损伤亚组的EEG-NF研究。本研究电生理结果更符合广泛的、状态依赖的皮层激活或唤醒重分布，而非对训练频段的特异性调节。由于神经反馈与物理治疗、言语治疗及认知刺激并行实施，观察到的临床与电生理改变不能单一归因于神经反馈。

研究结论部分翻译如下：本病例记录了在右侧丘脑-中脑出血性卒中后USN患者的强化多学科住院康复计划中，整合15次基于Cz的EEG-NF治疗的可行性。治疗完全依从且无不良事件发生。在忽略相关表现、生态学残疾和功能独立性方面观察到有临床意义的改善，并伴有静息态频谱功率和传感器水平连接性的异质性变化。由于无对照的单病例设计、同期康复干预及缺乏随访，这些发现尚不能确立EEG-NF的特异性治疗或神经生理学效应。需要对照纵向研究来确定该疗法是否能提供超越自发恢复和多学科标准治疗的益处。此类研究应采用标准化的忽略结局指标、预定义的脑电测量参数、适当的对照条件以及更长期的评估。