《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Balloon-Occluded Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma: Technical Rationale, Current Evidence, and Future Directions
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球囊闭塞经动脉化疗栓塞（B-TACE）通过使用临时微球囊闭塞来降低远端动脉压，并促进化疗栓塞材料在肿瘤及其引流区域内致密、选择性地沉积。观察性比较研究和一项荟萃分析表明，与传统经动脉化疗栓塞（C-TACE）相比，B-TACE具有更高的完全缓解率和客观缓解率，尤
球囊闭塞经动脉化疗栓塞（B-TACE）通过使用临时微球囊闭塞来降低远端动脉压，并促进化疗栓塞材料在肿瘤及其引流区域内致密、选择性地沉积。观察性比较研究和一项荟萃分析表明，与传统经动脉化疗栓塞（C-TACE）相比，B-TACE具有更高的完全缓解率和客观缓解率，尤其是在3–5厘米的肿瘤中。然而，目前缺乏随机对照试验证据和已证实的生存优势。因此，临床获益最可能出现在经过严格选择的患者中，这些患者应具有保留的肝功能、适合节段性治疗的有限肿瘤负荷，以及侧支流入不会妨碍有意义压力降低的解剖结构。测量球囊闭塞动脉残端压可能有助于表征血流动力学，但提出的<64 mmHg阈值并非普遍可重复或常规可用。B-TACE的整体安全性与C-TACE大致相当，但非靶向或过度的外周栓塞可能损伤胆管周围丛，导致胆汁瘤或肝脓肿。未来的优先事项包括标准化技术终点、前瞻性随机对照比较、验证选择标准、基于影像的血流动力学预测，以及与全身或其他局部治疗的严谨组合设计。
**机制与血流动力学基础**
B-TACE的优越疗效并非源于简单的物理血管闭塞，而是对肿瘤供血动脉区域血流动力学的精准主动干预。微球囊导管选择性闭塞肝动脉可降低远端动脉压，随后注射碘油乳剂时，由于乳剂高粘度和肝动脉-门静脉压力梯度降低，周围正常肝组织动脉血流早期停滞。相比之下，肿瘤血管通常具有较低的血管阻力和相对保留的血流，这限制了乳剂进入正常肝组织，促进其在肿瘤内蓄积（图1和2）。这一机制基于血流动力学调控，而非单纯机械阻塞。
**球囊闭塞动脉残端压（BOASP）的作用**
BOASP是理解B-TACE机制的核心概念，指球囊充气阻断前向血流后，在球囊远端动脉段测得的血压。Irie等研究发现，当BOASP降至64 mmHg以下时，注射的碘油-化疗乳剂在肿瘤内蓄积更致密，导致完全或近乎完全坏死。然而，64 mmHg并非绝对或普遍适用的阈值，因为研究中完全缓解和非完全缓解患者均可在该值上下观察到。BOASP的测量可重复性和该阈值在不同患者群体中的适用性需进一步研究。临床实践中，由于设备限制、解剖变异性及技术复杂性，BOASP并非常规测量，且当无法降至建议阈值时，目前缺乏既定处理指南。
**肝内侧支循环的影响**
BOASP降低的效果并非总是能实现，严重依赖肝脏复杂的动脉侧支网络（如胆管周围血管丛、肝叶和肝段之间的交通弓、以及独立于胆管的动脉）。当肿瘤供血动脉通过强健侧支连接周围血管时，血液可迅速绕过充气球囊，维持高BOASP，从而抵消球囊闭塞的血流动力学优势。这种情况下，B-TACE疗效可能与C-TACE相似。相反，若靶血管侧支连接稀少或发育不良，球囊闭塞可有效显著降低BOASP，为致密、局灶性乳剂沉积创造理想条件。Matsumoto等研究表明，在特定部位（如左或右肝动脉主干，或供应S1、S4、S8段的动脉）充气球囊常导致BOASP持续偏高（≥64 mmHg），提示B-TACE对主要由此类动脉供血的肿瘤可能效果较差。
**现代影像学血流动力学可视化**
术中锥形束计算机断层扫描（CBCT）和动脉门静脉造影计算机断层扫描（CTAP）可实时可视化球囊闭塞的血流动力学效应。Ishikawa等发现，球囊闭塞后，多数HCC结节在CBCT上像素值增加，与更致密的碘油沉积相关。Yoshimatsu等研究表明，球囊闭塞后CTAP图像上肿瘤周围门静脉灌注缺损区域常显著缩小，这证实降低BOASP改变了肝动脉与门静脉之间的压力平衡，使门静脉血更易流入肿瘤周围肝窦，填补先前供血不足区域，可能保护非肿瘤肝组织。若球囊闭塞后CTAP缺损不变，则强烈提示存在丰富侧支血管维持高BOASP，可作为预测碘油乳剂蓄积不良的影像生物标志物。
**外周栓塞与化学性段切除**
球囊作为可靠近端瓣膜，允许术者以较高压力注射，显著降低碘油-化疗乳剂近端反流风险。这使得高浓度乳剂在压力下更深入渗透，栓塞肿瘤供血小动脉甚至毛细血管床。充分栓塞后，碘油可完全填充肿瘤结节并沉积在周围肝窦，在影像上形成整个亚段或段的致密碘油染色，模拟外科“段切除”，故称为“化学性段切除”。研究显示，达到这种碘油亚段铸型的病变具有显著更高的病理完全坏死率和长期局部控制率。
**临床疗效**
**肿瘤反应**：短期疗效方面，B-TACE在完全缓解（CR）率和客观缓解率（ORR）上显示出获益信号。Liu等的荟萃分析纳入5项回顾性研究共1166例患者，比较B-TACE与C-TACE，结果显示B-TACE的CR率更高（63.1%对53.2%；相对风险[RR]，1.21；95%置信区间[CI]，1.04–1.42），ORR为96.1%对79.4%（RR，1.23；95% CI，1.09–1.38）。
**肿瘤大小与B-TACE反应**：肿瘤大小影响B-TACE疗效。Golfieri等的欧洲多中心倾向评分匹配研究显示，对于3–5 cm的HCC病灶，B-TACE的CR率显著高于C-TACE（72.3%对54.1%，P=0.047）；但小于3 cm的病灶两者CR率相当（56.3%对61.9%，P=0.680），大于5 cm的病灶两者均较低且无显著差异，提示B-TACE可能最适合中等大小HCC。
**长期获益与再治疗率**：观察性研究显示B-TACE具有前景的生存结局。Irie等报告B-TACE组1、3、5年生存率分别为96.4%、60.3%和31.1%，并确定B-TACE为改善总生存期（OS）的独立有利因素。倾向评分匹配研究显示中位局部进展时间延长（B-TACE为38个月，C-TACE为24个月）。在达到CR的患者队列中，B-TACE、C-TACE和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）的中位局部无复发生存期分别为39.3、12.9和9.1个月。Golfieri等研究显示B-TACE组6个月内再治疗率较低（9.9%对22.0%）。
**与DEB-TACE比较**：Lucatelli和Golfieri等研究提示两者肿瘤反应率可能相似，但B-TACE在血管迂曲、管径小或角度困难等难以稳定超选择性置管的情况下具有技术优势，利用球囊导管的锚定效应和主动血流控制。此外，B-TACE可能实现更持久反应，Shirono等比较CR后局部无复发生存期，B-TACE为39.3个月，DEB-TACE为9.1个月（p<0.0001），部分原因在于DEB-TACE主要栓塞供血动脉而非外周或引流静脉，而B-TACE实现致密碘油蓄积和彻底外周栓塞。
**联合治疗策略**
**联合消融治疗**：对于大于3 cm或特殊位置的HCC，B-TACE联合射频消融或微波消融是有效方案。典型方法为先B-TACE栓塞肿瘤供血血管，导致肿瘤缩小、血供减少和明确“坏死边缘”，减少“热沉效应”，为后续消融创造有利条件。Lucatelli等报告单次治疗中行球囊闭塞微波消融后B-TACE，1个月CR率为79.4%，ORR为100%。
**联合放射治疗**：B-TACE联合选择性内放射治疗（SIRT，如钇-90微球）已被探索。Lucatelli等比较传统SIRT和球囊闭塞SIRT（B-SIRT），发现B-SIRT组靶体积平均吸收剂量更高（151.6 Gy对100.1 Gy），周围正常肝组织剂量无显著增加，可能优化剂量分布。
**联合全身治疗**：B-TACE与酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）和免疫检查点抑制剂（ICIs）联合是重要进展。TACE诱导肿瘤坏死释放肿瘤相关抗原，激活抗原呈递细胞和肿瘤特异性T细胞，形成“原位疫苗”效应，ICIs可“释放刹车”，增强抗肿瘤免疫。B-TACE可能诱导更彻底肿瘤破坏，释放更广泛抗原，其联合潜力可能大于C-TACE，需临床验证。
**作为桥接或降期治疗**：对于计划肝切除或移植的HCC患者，B-TACE可作为高效桥接或降期手段。一项研究显示，25例单发HCC患者行亚段B-TACE后肝切除，术后病理完全坏死率达72%（18/25），其余病例坏死>90%，显著高于历史C-TACE的16.7–44%。
**安全性与管理**
**常见不良反应**：TACE后最常见为栓塞后综合征，包括发热、腹痛、恶心、呕吐和转氨酶一过性升高，通常自限性。Liu等荟萃分析提示B-TACE后栓塞后综合征发生率可能高于C-TACE（RR，1.30；95% CI 1.01–1.68），可能因更广泛肿瘤坏死。严重（≥3级）不良事件发生率与C-TACE无显著差异。
**严重并发症：胆道损伤和肝脓肿**：肝脓肿和胆道损伤（常表现为胆汁瘤）是B-TACE最严重并发症，需特别警惕。术前影像发现肝内胆管扩张是独立危险因素。胆管周围血管丛对缺血敏感，B-TACE的彻底外周栓塞可能损伤这些血管，导致胆管壁缺血坏死，胆汁渗漏形成胆汁瘤，易继发感染。因此，对术前影像提示胆管扩张的患者应高度谨慎，可能需要调整栓塞终点或选择替代策略。
**血管相关并发症**：包括血管痉挛、内膜损伤或夹层，罕见情况下球囊持续压迫可导致假性动脉瘤，但经验丰富的术者通过轻柔操作和预防性血管扩张剂（如硝酸甘油）可最小化风险。总体而言，严格患者选择、精细技术和围术期护理下，B-TACE安全性与C-TACE相当。
**挑战与未来方向**
**高级别证据需求**：所有支持优越疗效的证据均来自观察性研究，存在选择偏倚和异质性。需设计良好的大型多中心随机对照试验（RCT）证明B-TACE的生存获益和生活质量改善。
**技术程序标准化**：B-TACE高度依赖操作者，需统一球囊导管选择、充气压力和持续时间、注射压力与速率、BOASP监测标准及栓塞终点判断。放射组学、人工智能辅助治疗计划和个性化血流动力学评估可能有助于优化。
**患者选择**：B-TACE不应视为C-TACE的普遍替代。最可能获益者为Child-Pugh A级或肝功能保留、孤立或有限肿瘤（单节段/亚段）、目标为致密局部控制或化学性段切除、且解剖结构允许有效压力降低而无广泛侧支旁路的患者。3–5 cm肿瘤比较信号最强，小于3 cm或大于5 cm及多灶性疾病需谨慎或考虑联合治疗。中央型肿瘤、强健侧支、胆管扩张或既往胆道干预、肝功能储备差应谨慎。
**成本效益**：专用微球囊导管增加成本，需健康经济学研究评估B-TACE生存获益和生活质量改善的成本效益。
**探索新联合策略**：联合局部治疗（如消融、放射栓塞）和全身治疗（如多靶点TKI和ICIs）值得进一步探索。
**球囊闭塞肝动脉灌注化疗（B-HAIC）的潜力**：仅一项20例患者回顾性报告，ORR为80%，疾病控制率100%，但样本小、单中心、无对照组和随访短，不能断言疗效，应视为初步技术假设，而非独立证据支持的治疗方向。
**结论**
B-TACE是HCC介入治疗的重要技术创新，通过调节局部肿瘤血流动力学实现更高效致密的化疗栓塞剂沉积。回顾性研究表明，与C-TACE相比，B-TACE可提高肿瘤反应率和局部控制率，尤其适用于中等大小HCC，可能减少再治疗需求并改善生存。其安全性总体可控，但对术前有肝内胆管扩张的患者需警惕严重胆道并发症。B-TACE并非C-TACE的普遍优越替代，而应视为在严格选择患者中可能提供最大获益的技术。未来临床整合依赖于高质量RCT验证、技术协议标准化、精准医学下的患者选择优化，以及联合策略（包括全身治疗、其他局部治疗和新兴方法如B-HAIC）的完善。
