原位静脉插管穿刺：一种用于体外膜式氧合血液回收的简化技术

《ASAIO Journal》：In Situ Venous Cannula Puncture: A Simplified Technique for Extracorporeal Membrane Oxygenation Blood Salvage

　　

在停止体外膜肺氧合（ECMO）时回收残余管路血液是一种具有临床价值的血液保护策略，类似于标准心肺转流方案。我们描述了一种简化技术，通过塞丁格技术将 8F 血管鞘插入静脉插管。撤机后，晶体液输注以低泵速将 400–600 ml 被隔离的自体血回流至患者体内。这种“现货”方法无需预先修改管路，保持系统完整性，并有效减少输血需求。它为 ECMO 患者的围手术期血液保护提供了一种安全、可重复且成本效益高的方法。在 ECMO 撤机后，管路内可能残留 400–600 ml 自体血。目前的管理策略受限于血液流失、操作复杂性、成本或安全问题，许多报道的回收技术需要在 ECMO 启动前修改管路。我们提出一种使用标准血管通路设备促进残余 ECMO 血液回输的简单技术，无需预先修改管路，为围手术期血液保护提供了一种实用的方法。

技术描述
在我们的临床实践中，ECMO 主要作为围手术期辅助手段，用于接受大范围肺栓塞血栓清除术或复杂三支病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，以保障全身氧合和血流动力学稳定性。值得注意的是，这些临床场景很少需要长期的体外支持，大多数患者在手术结束后立即符合撤机和拔管条件。基于我们机构的经验，操作流程如下：成功撤机试验且血流动力学稳定（定义为平均动脉压 MAP 无持续低于 65 mm Hg，且无需血管升压药输注）后，夹闭患者端 ECMO 静脉线末端。使用 18G 针头穿刺静脉插管的远端段，随后通过塞丁格技术插入 8F 血管鞘（图 1）。鞘的侧孔通过无菌一次性输血套装连接至含每升 12,500 单位肝素的生理盐水。在仔细给输注管路排气后，由手术、灌注和麻醉团队独立验证无空气进入风险。然后将 ECMO 泵速调整至 1,000 RPM 并开始血液置换。输注约 700 ml 后，通过动脉线变透明指示，停止泵，夹闭管路，并按照标准方案移除 ECMO 系统。随后测量活化凝血时间（ACT）。计算通过冲洗液给予的肝素总量，按照置换液中每 100 单位肝素约 0.6–0.8 mg 的比例给予鱼精蛋白，并根据连续 ACT 测量结果进行滴定，目标 ACT 低于 180 秒。

图 1. 打开多媒体模态 原位插管穿刺技术的操作步骤。A: 在直视下，使用 18G 回声针以相对于血管轴 30°–50° 的角度穿刺静脉插管。当针尖在体外膜肺氧合（ECMO）插管腔内清晰可见时，确认穿刺。B: 虽然保持针头位置，通过针头腔将柔性 J 端导丝送入插管。一旦导丝到达适当深度，小心撤出针头，留置导丝原位。C, D: 将 8F 血管鞘（预装其内部扩张器）沿导丝穿入，并使用受控的旋转运动推进至目标位置。E: 然后将鞘的侧孔连接至无菌输注套装。由于聚氯乙烯（PVC）材料固有的弹性回缩和自密封特性，穿刺部位在鞘周围保持紧密密封。这防止了局部血液泄漏或环境空气进入。

讨论
常规冠状动脉介入和肺栓塞清除术中的术中失血通常很少，通常限制在几十毫升。然而，对于在复杂三支 PCI 或大范围肺栓塞清除术期间需要 ECMO 支持的患者，系统停止时约有 400–600 ml 血液滞留在管路和氧合器内。1 目前，没有明确的临床指南来解决这部分残余量的管理。2 已描述了几种血液保护策略。直接丢弃残余管路血液仍然是常见做法，但会导致 400–600 ml 自体血流失，可能增加术后贫血和输血需求。或者，残余血液可以使用自体细胞回收系统进行处理并随后回输 3；然而，这种方法主要保留红细胞，去除血小板、凝血因子和血浆蛋白，并且可能增加程序成本和复杂性。其他报道的技术包括将管路血液收集到无菌血袋中以便后续静脉回输，以及开放管路部分血液回收方法，这两种方法都避免了管路修改，但可能引入额外的处理步骤以及与污染或空气进入相关的潜在安全问题。4 借鉴标准化心肺转流（CPB）残余泵血管理方法，5 迫切需要一个简化且安全的方法来“回收”这种宝贵的自体全血。此前，Yota Suzuki 和 Ma 提出了一种方法，涉及在初始 ECMO 设置期间在泵附近的引流线上常规组装 Y 形连接器。6,7 这种旁路允许在系统停止时通过晶体液输注置换残余血液。然而，这种方法存在几个临床障碍：首先，尽管许多当代 ECMO 系统包含集成访问端口，但这些功能在所有机构中可能并未常规使用，特别是在紧急插管设置或带有预先建立 ECMO 管路转诊的患者中；其次，对于从外部机构转运且已就位 ECMO 的患者，回溯性修改活动管路是不可行的；此外，额外的连接器可能引入额外的连接点和潜在的空气进入或管路操作机会。相比之下，我们的技术无需预先修改标准 ECMO 管路，并适用于 VA 和 VV-ECMO 配置，因为主要目标是自体血的全身回流。尽管预装访问端口和专用 ECMO 连接器可能有助于某些系统的血液回收，但此类配件的可用性因机构和管路配置而异。我们的方法利用标准血管通路设备——穿刺针、导丝和血管鞘，这些是任何具备 ECMO 能力的设施中普遍存在的“现货”物资。对于被认为适合撤机的患者，在直视下插入鞘管简单直接，可以很容易地纳入标准拔管工作流程。因为干预仅在 ECMO 停止时进行，所以在持续支持期间不需要额外的管路组件。我们认为这种技术可能在紧急插管设置、带有预先建立 ECMO 管路的转运患者或特殊 ECMO 耗材获取受限的中心特别有用。这两种方法可能根据当地资源、设备可用性和机构实践模式提供优势。

为了在血液置换期间防止血栓形成，使用肝素化生理盐水作为冲洗液。回输后，测量 ACT，并根据估计的总肝素暴露量使用鱼精蛋白进行肝素逆转。根据重复 ACT 测量结果按需给予额外鱼精蛋白，直至恢复正常。

局限性
本技术并非没有局限性，主要是容量过负荷的潜在风险。为了应对关于额外液体输注对心血管影响的担忧，我们在这一初步探索期间常规监测围手术期 B 型利钠肽（BNP）和肌钙蛋白水平。我们的初步观察结果仍然良好，没有生化证据表明存在显著心肌劳损或急性心力衰竭。其次，尽管技术简化，意外空气进入仍然是潜在的程序风险，需要仔细监测。为了缓解这一风险，我们实施了多学科“三重检查”安全方案：1) 手术团队在直视下执行塞丁格穿刺和鞘管插入，以确保无气泡连接；2) 灌注师/ECMO 专家作为主要安全官，在授权电路重启前进行严格的空气进入检查；3) 麻醉师实时监测血流动力学稳定性和潜在空气进入迹象，若怀疑心肌劳损或心力衰竭，有权停止回输。第三，我们专门将此技术的适应症完善为需要围手术期 ECMO 支持的患者，如接受复杂 PCI 或肺栓塞清除术的患者。这些患者通常仅在手术期间依赖 ECMO，并拥有相对保留的心脏储备，特别是在肺栓塞的情况下，使他们能更好地耐受暂时性的容量负荷增加。相反，我们认为应该避免在心脏功能严重受损或对容量状态高度敏感的患者中使用此技术，在这些患者中，加重心力衰竭的风险超过了血液回收的收益。从临床角度来看，我们认为回收高质量自体全血的生理优势大大超过了少量晶体液输注相关的暂时性风险。在我们初步经验的四例病例中（三例肺栓塞清除术和 1 例复杂 PCI，表 1），所有患者均成功从 ECMO 撤机，无需术后浓缩红细胞输血。尽管所有四名患者都需要术中去甲肾上腺素支持，但剂量在麻醉恢复期成功减量并停止。

表 1. 临床特征和操作结果

| 病例 | 性别 | 年龄 (岁) | 体重 (kg) | 适应症 | ECMO 类型 | 输注量 (ml) | 逆转前 ACT (s) | 鱼精蛋白剂量 (mg) | 逆转后 ACT (s) | 并发症 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1 | 女 | 45 | 53 | 肺栓塞清除术 | VV | 600 | 350 | 60 | 144 | 无 |
| 2 | 男 | 76 | 71 | 肺栓塞清除术 | VV | 650 | 381 | 75 | 132 | 无 |
| 3 | 女 | 63 | 49 | 肺栓塞清除术 | VA | 600 | 302 | 60 | 151 | 无 |
| 4 | 男 | 68 | 74 | 复杂 PCI | VA | 500 | 332 | 65 | 161 | 无 |

ACT，活化凝血时间；ECMO，体外膜肺氧合；F，女；M，男；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；VA，静脉 - 动脉；VV，静脉 - 静脉。

然而，需要进一步的临床试验来验证其长期安全性谱。尽管目前的样本量限制阻碍了对长期临床结果的稳健统计量化，但血液保护仍然是机械循环支持中关键却被忽视的组成部分。这种常规 ECMO 方案中的“缺失环节”值得更多的学术关注。我们希望这份技术报告能成为催化剂，促进 ECMO 社区对血液保护策略的关注和进一步讨论。

结论
本现货技术无需预先修改管路即可回输残余 ECMO 管路血液。它简单、实用且易于重复，为 ECMO 拔管期间的血液保护提供了一种潜在策略。需要进一步的临床验证。