综述：经颅直流电刺激联合康复训练治疗慢性脊柱疼痛：系统综述与Meta分析

《Frontiers in Neurology》：Transcranial direct current stimulation combined with rehabilitation training for chronic spinal pain: a systematic review and Meta-analysis

　　

摘要
目的：评估在慢性脊柱疼痛成人中，主动经颅直流电刺激（tDCS）联合康复训练相较于单纯康复训练的增量临床效果与安全性。
方法：系统检索PubMed、Web of Science核心合集、CENTRAL、SPORTDiscus（via EBSCOhost）和中国知网（CNKI），检索时间从建库至2026年7月4日。纳入评估主动tDCS联合康复训练的随机试验。主要Meta分析限于在相同或高度匹配的康复方案基础上实施主动tDCS与假tDCS比较的研究，并采用干预后即刻的终点数据。采用限制最大似然随机效应模型合并Hedges' g，并以Knapp–Hartung方法进行推断。使用RoB 2工具评估偏倚风险，使用GRADE评估证据确定性。
结果：共纳入10项独立随机试验，涉及所有研究组372名受试者。其中4项试验（167名受试者）纳入疼痛强度Meta分析。合并效应显示主动tDCS联合康复训练优于假tDCS联合匹配康复训练（Hedges' g = 0.59，95% CI 0.11–1.06；p = 0.030；I² = 7.3%），但证据确定性较低。5项试验（189名受试者）纳入残疾Meta分析，合并效应不明确且异质性显著（g = 0.37，95% CI ?0.51–1.26；p = 0.305；I² = 77.3%；极低确定性证据）。生活质量、心理、运动、姿势和神经生理学结局均未显示一致的额外获益。6项试验报告了不良事件或耐受性数据。未报告严重不良事件，但监测不完整，且1名受试者因接触性皮炎退出。
结论：低确定性证据表明，在匹配康复训练基础上增加主动tDCS可能即刻降低慢性脊柱疼痛成人的疼痛强度。对残疾及其他临床结局的影响尚不确定，现有证据不足以确定安全性或排除罕见危害。因此，在进行足够效力的假刺激对照试验（含匹配康复、较长随访和标准化不良事件监测）之前，tDCS应仍视为研究性辅助治疗。
系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD420261441551，CRD420261441551。

引言
慢性脊柱疼痛作为综述层面的总称，涵盖慢性非特异性下腰痛、慢性颈痛、颈神经根痛、腰骶神经根痛和颈源性头痛。这些疾病均表现为持续性疼痛和活动受限，但在临床特征和机制上不能互换。疼痛相关残疾受身体、心理和行为因素交互影响，伤害性、神经病理性和可塑性疼痛机制在不同诊断中的比例可能不同。持续脊柱疼痛不能仅用局部结构或生物力学异常解释，部分患者存在下行疼痛调节异常及疼痛相关和感觉运动网络改变。因此，研究中枢导向的神经调控能否强化任务特异性康复效果具有合理性。经颅直流电刺激（tDCS）是一种非侵入性神经调控技术，通过头皮电极施加低强度直流电调节皮层兴奋性和网络活动。既往关于tDCS联合康复的证据不一致，不同综述在人群、刺激方式、对照类型和共同干预方面存在差异，因此主动tDCS在相同或密切匹配康复方案之外的附加效应仍未充分明确。本综述旨在评估主动tDCS联合康复对慢性脊柱疼痛成人的效果和安全性。

方法
报告指南、方案注册与偏离：本系统综述和Meta分析按照Cochrane干预措施系统综述手册实施，并根据PRISMA 2020声明确报告，已在PROSPERO注册（CRD420261441551）。在修订过程中，主要Meta分析被限制为主动tDCS与假tDCS在同一或密切匹配康复方案下的比较、采用干预后即刻终点数据，以及临床可比较的结局构念。仅含康复对照或共享电刺激共同干预的试验保留作叙述性综合，不将变化分数与终点数据合并。
检索策略：检索PubMed、Web of Science核心合集、CENTRAL、SPORTDiscus（via EBSCOhost）和CNKI，检索时间从建库至2026年7月4日。仅纳入英文或中文发表的研究。未强制要求康复相关检索词以提高敏感性，并辅以参考文献回溯。
纳入标准：采用PICOS框架。纳入年龄≥18岁、患有慢性非特异性下腰痛、慢性颈痛、颈神经根病、腰骶神经根痛或颈源性头痛的成人。试验组为主动tDCS联合结构化康复训练（如运动控制训练、感觉运动训练、稳定性训练、颈部稳定性训练、颅颈屈曲训练）。主要对照为假tDCS联合相同或密切匹配的康复方案，也考虑单纯康复。排除其他脑刺激技术或无法分离tDCS特定效应的研究。主要结局为疼痛强度和残疾；次要结局包括生活质量、心理结局、运动控制、肌肉力量或耐力、肌肉激活、姿势控制、神经生理学指标和不良事件。
研究选择与数据提取：检索记录去重后由两名研究者独立进行标题、摘要和全文筛选，分歧经讨论或第三方解决。使用预试验表格提取数据，并核对原文。同一试验的多篇出版物在合成前进行关联，例如Jobin等（31,32）作为一项试验处理。
结局选择与定量合成标准：主要时间点为治疗结束后首次评估。疼痛强度和残疾使用终点均数和标准差；若存在多个测量工具，优先选择研究指定的主要测量或整体平均疼痛。变化分数不与终点分数合并。每项试验在每个Meta分析中仅贡献一个估计值。定量合成至少需要三项使用主要对照且具有即时干预后数据的临床可比试验。仅疼痛强度和残疾满足标准，其余结局作叙述性综合。
偏倚风险评估：使用Cochrane偏倚风险工具RoB 2，针对干预指派效应进行评估。评估分别针对干预后即刻疼痛、残疾和生活质量结果。五个领域涵盖随机化、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和选择性报告。
统计分析：不同测量工具获得的连续变量以Hedges' g作为标准化均差，附95%置信区间（CI）。使用限制最大似然法估计研究间方差τ²的随机效应模型，主推断采用Knapp–Hartung调整的CI和检验。异质性通过Cochran's Q、I²和τ²评估，并计算95%预测区间。敏感性分析包括限制腰椎相关疾病、排除根性痛试验、排除转换数据等。因试验数量少，未进行亚组分析和Meta回归；漏斗图和分析未进行，因各Meta分析少于10项独立试验。所有检验为双侧，p < 0.05视为显著。分析使用R 4.5.2软件以metafor包完成。
证据确定性评估：采用GRADE系统，随机证据从高确定性开始，根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚降级。因每项结局少于10项试验，发表偏倚无法正式评估。

结果
研究选择：数据库检索共识别450条记录。去重、标题和摘要筛选及全文评估后，纳入10项独立随机试验。其中4项试验进入疼痛强度主要Meta分析，5项进入残疾主要Meta分析。其余5项仅贡献于次要、机制或安全性结局的叙述性综合。
纳入试验的特征：10项试验发表于2018至2025年，共随机372名受试者，样本量从22到74不等。4项（40%）纳入慢性非特异性下腰痛，1项为慢性颈痛，1项为颈神经根病，2项为腰骶神经根痛，2项为颈源性头痛。9项试验使用假tDCS对照。Park等（28）比较tDCS加颅颈屈曲训练与单独训练；Sharma等（29）在共享经皮神经电刺激和颈部专项运动的背景下比较主动和假tDCS；Dere等（30）为三臂试验，主要定量合成仅纳入主动和假tDCS两组。康复方案包括全身运动、运动控制练习、感觉运动训练、稳定性训练、颈部专项训练和颅颈屈曲训练。刺激靶点、剂量、治疗计划和结局测量各异。
偏倚风险：对疼痛强度，Qanbari等（43）的结果为低偏倚风险，而Leng（38）、Lu等（39）和Dere等（30）引起一些担忧。对残疾，Qanbari和Sornkaew等（40）为低风险，而Leng、Lu和Dere引起一些担忧。对生活质量，Sornkaew为低风险，而Leng、Straudi等（41）和Jobin等（31）引起一些担忧。主要担忧涉及分配隐藏报告不完整、参与者报告结局的盲法不确定、缺乏预先指定分析计划和缺失数据处理局限。无高偏倚风险结果进入主要Meta分析。
Meta分析：疼痛强度方面，4项假对照试验共167名受试者，合并效应支持主动tDCS联合康复优于假tDCS联合匹配康复（Hedges' g = 0.59，95% CI 0.11–1.06；p = 0.030；I² = 7.3%；τ² = 0.009；95%预测区间0.03–1.15）。仅腰椎限制分析不明确（g = 0.61，95% CI ?0.20–1.42），剔除根性痛试验后效应仍有利（g = 0.70，95% CI 0.17–1.23）。残疾方面，5项假对照试验共189名受试者，合并效应不明确且异质性高（Hedges' g = 0.37，95% CI ?0.51–1.26；p = 0.305；I² = 77.3%；τ² = 0.413；95%预测区间?1.62–2.36）。各项敏感性分析均未改变主要结论。
次要结局：4项试验评估生活质量，结果不一致，未显示明确效果。4项试验评估抑郁、焦虑或疼痛灾难化，PHQ-9评分在两项试验支持主动组，但PCS、SDS、SAS、GAD-7和PHQ-9整体无一致差异。运动控制方面，1项试验显示主动tDCS改善颅颈屈曲表现，另两项未发现腰椎运动控制测试的额外效应。肌肉功能和激活结果混合：1项试验报告颈屈肌耐力改善更大，但颈伸肌、深屈肌耐力、等长力量、活动度和腰椎多裂肌激活无一致效应。1项非假对照研究（Park等）报告胸锁乳突肌活动降低。姿势控制方面，1项试验评估预期性和代偿性姿势调整，显著性改变仅限于特定肌肉和运动阶段，肌肉起始潜伏期无效应。神经生理学结局方面，2项试验报告部分活动运动阈值、皮层反应幅度和皮层图谱指标显著改变，但多数比较未显著，且未伴随临床结局改善。
不良事件与耐受性：6项试验报告不良事件或耐受性数据，4项未描述。未报告严重不良事件。轻微事件短暂，包括皮肤发红、刺痛或瘙痒、头痛、嗜睡、恶心和头晕。1名接受主动tDCS的受试者因接触性皮炎退出。由于样本量小、随访短和监测不一致，证据不足以确立安全或排除罕见危害。
证据确定性：疼痛强度评为低确定性，残疾为极低确定性，生活质量、运动控制、肌肉功能与激活、不良事件均为极低确定性。疼痛证据因偏倚风险和不精确性降级；残疾证据因偏倚风险、严重不一致性和极严重不精确性降级。发表偏倚无法评估。

讨论
主要发现及解读：本综述纳入10项独立随机试验。低确定性证据提示，主动tDCS联合匹配康复可能即刻降低疼痛强度，而残疾效果不明确且异质性高，次要临床和机制结局无一致获益。疼痛信号可能源于tDCS与康复相互作用的短期镇痛效应，但尚不能转化为患者水平的最小重要差异。
次要和机制性结局：生活质量和心理结局在不同测量工具间不一致。运动控制、肌肉表现、姿势控制和神经生理学指标的阳性发现多为个别测试或特定肌肉，整体缺乏一致性。此类发现应视为探索性机制信号，而非广泛功能恢复的证据。
临床异质性与既往证据：慢性脊柱疼痛包含不同诊断，各病种在外周驱动、神经受累和康复重点上存在差异。本综述通过限制定量综合为匹配康复的假对照试验来减少异质性，但腰椎限制分析不精确，因此低统计异质性不代表临床同质性。与既往综述相比，本综述提供了更窄的附加效应估计。
安全性与临床意义：未观察到严重不良事件，但监测不完整，随访短。一名受试者因接触性皮炎退出。不能排除罕见或延迟不良事件。tDCS应视为研究性辅助手段，而非常规康复内容，应在监测充分的研究或专科环境中评估。
优势、局限与研究优先级：本综述区分了系统综述的广泛范围与定量合成的严格标准，避免了重复计数，并采用结果特异性偏倚评估和GRADE评级。但仅4项试验进入疼痛分析、5项进入残疾分析，累积样本小，精确性有限。诊断、刺激方案、康复方案和疗程差异限制泛化性。部分数据需从四分位数转换，敏感性分析未改变主要解读。分配隐藏和预先指定分析报告不完整，假刺激盲法的可信度在重复或高剂量条件下可能下降。未来试验应比较主动和可信假tDCS在同一康复背景下的效果，保证充分效力和预指定分层分析，报告组间差异和置信区间，优先考虑疼痛、残疾、生活质量和较长随访，并将运动及神经生理结局作为机制指标。标准化不良事件监测应纳入每项试验。

结论
低确定性证据表明，在相同或密切匹配康复方案基础上增加主动tDCS可能即刻降低慢性脊柱疼痛成人的疼痛强度。对残疾和其他临床或机制结局的影响仍不确定，不良事件报告不完整妨碍关于安全性的确切结论。tDCS应视为研究性辅助治疗，而非常规康复内容。需要足够效力的假刺激对照试验